持續腰大池引流術治療重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血的臨床研究

常社教

（河南省上蔡縣人民醫院重癥醫學科 上蔡 463800）

蛛網膜下腔出血是指創傷導致機體腦血管持續破裂，血液流到蛛網膜下腔，造成機體出現一系列癥狀，是加重繼發性腦損害的主要原因。顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血具有較高的致殘率、死亡率，臨床現階段治療主要是通過引流改善機體腦血流灌注量[1～2]。以往引流多為反復腰椎穿刺引流術治療，易增加患者痛苦，此外還提升顱腦感染的風險，因此選擇有效的治療方法對改善患者預后、提高患者生活質量尤為重要[3]。本研究旨在探討持續腰大池引流術治療重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合醫院醫學倫理委員會審核要求。選擇2017年5月～2019年5月我院收治的64例重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血患者為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組男17例，女15例；年齡25～65歲，平均（45.10±4.35）歲；顱腦受損至手術時間30 min～20 h，平均（9.52±5.25）h；Hunt-Hess分級：Ⅲ級及以下29例，Ⅳ～Ⅴ級3例。觀察組男16例，女16例；年齡25～65歲，平均（45.21±4.38）歲；顱腦受損至手術時間30 min～21 h，平均（9.56±5.15）h；Hunt-Hess分級：Ⅲ級及以下30例，Ⅳ～Ⅴ級2例。將兩組患者基礎資料進行對比分析，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準（1）納入標準：不伴有器質性頸動脈或顱內動脈狹窄者；患者監護人對本研究目的知悉并自愿簽署同意書。（2）排除標準：伴嚴重的基礎代謝性疾病，如糖尿病等；對本研究治療伴禁忌證。

1.3 手術方法入院后行顱腦CT檢查，并給予患者甘露醇、氨甲環酸、血凝酶、依達拉奉等常規藥物治療，積極降顱壓、抗感染，對于合并蛛網膜下腔出血患者，給予0.6～1 mg/h的尼莫地平注射液（國藥準字H20084237）持續靜脈泵入，給予心電監測，嚴密監測生命體征，并根據血壓適時調整尼莫地平泵入速度。在此基礎上對照組開展反復腰椎穿刺引流術：測量腦脊液初壓與末壓，每次引流量不超過40～50 ml，并留取腦脊液進行常規生化檢驗，1次/d，引流時速度要緩慢，引流速度過快易導致顱內壓驟降，引起劇烈頭痛、腦疝等不良后果，直至末壓＜50 cm H2O，一般需穿刺5～7次。觀察組開展持續腰大池引流術治療：幫助患者取側臥，選擇穿刺點（L3～L4間隙或L4～L5間隙），采用一次性腰大池穿刺引流包，穿刺至腰大池，有腦脊液流出時表示穿刺成功，將10～15 cm的引流管置入硬脊膜下，并行妥善固定，通過三通裝置將引流末端與引流袋與引流壺相連接，引流高度為腋中線水平，通過開放時間控制引流速度與引流量，引流速度4～8 ml/h，引流量100～200 ml/h，引流時間5～10 d，以腦脊液常規細胞計數＜500×106/L，腦脊液微黃清亮為準。

1.4 評價指標（1）格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]：分別于治療前、治療后1周根據GCS評分評估患者意識障礙程度，量表主要從語言反應、睜眼反應及運動反應評估患者昏迷程度，分值為3～15分，分值越低表明患者意識障礙程度越嚴重，根據所得分值分為正常（＞14分）、輕度意識障礙（≥12分，≤14分）、中度意識障礙（≥9分，＜12分）、重度意識障礙（≥3分，＜9分），8分及以下視為昏迷。（2）并發癥：觀察兩組患者治療期間腦積水、癲癇、腦梗死等情況，記錄并對比分析。（3）預后情況：觀察兩組患者預后情況并對比分析。根據患者恢復情況分為良好（治療結束后，患者存在輕微的殘疾，但不影響正常生活）、輕度殘疾（患者有殘疾但仍然可以獨立生活）、重度殘疾（生活完全失去自理能力，需要家人的照顧）植物生存、死亡。

1.5 統計學方法采用SPSS23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分對比治療后，兩組患者GCS評分均升高，且觀察組患者GCS評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者GCS評分對比（分，±s）

表1 兩組患者GCS評分對比（分，±s）

組別 n對照組觀察組32 32 7.032 10.540 0.000 0.000 t P治療前 治療后 t P 6.21±2.32 6.22±2.31 0.017 0.986 10.10±2.10 12.32±2.23 4.013 0.000

2.2 兩組患者并發癥發生情況對比治療后，觀察組患者癲癇、腦積水、腦梗死等并發癥總發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況對比[例（%）]

2.3 兩組患者預后情況對比觀察組患者預后情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預后情況對比[例（%）]

3 討論

重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血是外傷性蛛網膜下腔出血，出血量、速度等均會對患者預后造成嚴重影響，若無法得到及時有效的治療，易導致機體腦血管痙攣，使腦部血流灌注量減少，誘發腦梗死，甚至導致患者死亡[5～6]。

本研究結果顯示，治療后與對照組相比，觀察組患者GCS評分較高，并發癥發生率較低，患者預后情況較優。表明對重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血的患者開展持續腰大池引流術治療，能夠顯著改善患者意識障礙程度，減少癲癇、腦積水、腦梗死等并發癥發生，提高患者預后生活質量。分析原因為常規反復腰椎穿刺引流術具有操作簡單、成功率高等優點，但反復穿刺易增加患者痛苦，與此同時，若操作不當極易增加顱腦感染的風險，加重患者病情[7]。持續腰大池引流術是通過將血性腦脊液引流出來，改善腦血管痙攣及腦缺血狀態，使腦脊液中的血液成分減少，能夠有效緩解腦水腫，降低腦梗死的發生率[8]。觀察組可有效借助顱內壓監測裝置控制腦脊液的引流速度，提升引流腦脊液的量，增加蛛網膜下腔的積血清除速度，顯著減少血性腦脊液對腦部的刺激，緩解腦血管痙攣，對改善患者預后、降低預后致殘率具有重要意義；患者發病后，蛛網膜下腔因血紅蛋白及其代謝產物導致其發生炎癥應激反應，腦脊液循環受到阻滯形成。此外，出血后，紅細胞將蛛網膜絨毛堵塞，是腦脊液的吸收發生障礙，出現交通性腦積水，故給予患者持續腰大池引流術，能夠有效緩解腦脊液循環阻滯狀況，進而降低并發癥，改善預后[9～10]。

綜上所述，對重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血者開展持續腰大池引流術，能夠顯著改善意識障礙程度，減少并發癥發生，提高患者預后生活質量。