超低出生體質量兒應用多種油脂肪乳與中長鏈脂肪乳的效果

林佳佳 劉素佳 歐陽夏 修文龍 賴淑華

近年來，得到救治的早產兒數量在飛速發展的新生兒重癥監護與治療技術作用下日益增多[1]，經胃腸外營養支持能夠使早產兒逐步向全腸道內營養過渡，這在未成熟兒或超低出生體質量兒的治療中發揮著極為重要的作用[2-3]。脂肪乳劑是胃腸外營養液的主要組成部分，除了是重要的供能物質外，還能提供豐富的必須脂肪酸[4]。多種油脂肪乳（multi oil fat emulsion，SMOF）富含ω-3脂肪酸和α-生育酚，作為一種新型均衡型脂肪乳近年逐漸在臨床中推廣。本研究比較2019年1月—2021年3月期間本院NICU收治的應用SMOF與應用中長鏈脂肪乳（medium and long-chain fat emulsion，MCT/LCT）進行營養支持的超低出生體質量兒的臨床資料，探討在超低出生體質量兒中使用多油脂肪乳的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2020年3月1日開始應用SMOF，因此本文回顧性收集2019年1月—2020年2月我院NICU收治的超低出生體質量兒（MCT/LCT組）以及應用SMOF后的2020年3月—2021年3月收治的超低出生體質量兒（SMOF組）臨床資料。納入標準：（1）出生體質量均在1 000 g以下；（2）入院日齡均小于3 d且存活至出生28 d以上；（3）接受胃腸外營養時間均在2周以上。排除標準：（1）有嚴重先天畸形；（2）有先天性遺傳代謝性疾病；（3）放棄后自動出院。MCT/LCT組共31例，出生胎齡（27.8±2.1）周，出生體質量（875.65±112.75）g；女性15例（48.4%），男性16例（51.6%）；自然分娩14例（45.2%），剖宮產17例（54.8%）；多胎10例（32.3%），小于胎齡兒6例（19.4%），胎膜早破8例（25.8%）。SMOF組34例新生兒出生胎齡（28.3±1.9）周，出生體質量（877.35±97.53）g；女性18例（52.9%），男性16例（47.1%）；自然分娩12例（35.3%），剖宮產22例（64.7%）；多胎13例（38.2%），小于胎齡兒10例（29.4%），胎膜早破4例（11.8%）。兩組新生兒的一般資料比較差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。本研究所有患者均知情同意，且研究符合醫學倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 MCT/LCT組 應用中長鏈脂肪乳（規格：250 mL，生產廠家：德國貝朗醫療有限公司，批準文號：進口藥品注冊證號：H20140233），成分包括10 g/100 mL大豆油+10 g/100 mL中鏈脂肪乳+1.2 g/100 mL蛋黃磷酸+2.5 g/100 mL甘油+11 mg/Lα-生育酚+190.8 kcal/100 mL能量。

1.2.2 SMOF組 應用多種油脂肪乳（規格：100 mL，生產廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批準文號：國藥準字J20171017），成分包括6 g/100 mL大豆油+6 g/100 mL中鏈脂肪乳+5 g/100 mL橄欖油+3 g/100 mL魚油+1.2 g/100 mL蛋黃磷酸+2.5 g/100 mL甘油+20 mg/Lα-生育酚+200 kcal/100 mL能量。

1.2.3 操作方法 經中心靜脈或周圍靜脈輸注胃腸外營養制劑，用微泵勻速輸入，維持24 h。脂肪乳劑、氨基酸的起始劑量分別為1 g/（kg·d）、1～2 g/（kg·d），之后分別逐步增加到3 g/（kg·d）、3～4 g/（kg·d）。葡萄糖用量的起始輸糖速度為6～8 mg/（kg·min），之后逐漸增加到10～12 mg/（kg·min），在此過程中嚴格依據新生兒的血糖耐受水平調整輸糖速度。在增加腸內營養的過程中相應減少腸外營養量，全腸內營養的指征為喂養量達到150 mL/（kg·d）。依據實際情況進行早產兒配方奶喂養或母乳喂養。

1.3 觀察指標

（1）住院期間并發癥發生情況：包括胃腸外營養相關性膽汁淤積癥（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）、宮外生長發育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、晚發性敗血癥（late onset sepsis，LOS）、新生兒壞死性小腸結腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）（Bell分期≥IIa）、早產兒視網膜病（retinopathy of prematurity，ROP）；（2）開奶日齡、胃腸外營養應用時間、達全腸內營養日齡、住院時間；（3）出院糾正胎齡、出院體質量、出院頭圍；（4）血生化指標：包括直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate，AST）、γ-GT、總膽汁酸（total bile acid，TBA）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料用 （±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布或方差齊性的劑量資料用M（P25，P75）表示。組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗/Fisher精確概率法。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒的并發癥發生情況比較

SMOF組新生兒的支氣管肺發育不良（BPD）發生率低于MCT/LCT組（P＜0.05），但兩組新生兒的胃腸外營養相關性膽汁淤積癥（PNAC）、宮外生長發育遲緩（EUGR）、晚發性敗血癥（LOS）、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）（Bell分期≥IIa）及早產兒視網膜病（ROP）發生率之間的差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒的并發癥發生情況比較 [例（%）]

2.2 兩組新生兒的開奶日齡、胃腸外營養應用時間、達全腸內營養日齡、住院時間比較

兩組新生兒開奶日齡、胃腸外營養應用時間、達全腸內營養日齡、住院時間較MCT/LCT組的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒的開奶日齡、胃腸外營養應用時間、達全腸內營養日齡比較

2.3 兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質量、出院頭圍比較

兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質量、出院頭圍之間的差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質量、出院頭圍比較（ ±s）

表3 兩組新生兒的出院糾正年齡、出院體質量、出院頭圍比較（ ±s）

組別 例數 出院糾正年齡（周） 出院體質量（g） 出院頭圍（cm）MCT/LCT組 31 38.58±2.44 2 220.32±454.95 31.92±1.57 SMOF組 34 38.97±2.64 2 376.62±371.16 32.23±1.23 t值 - 0.711 1.745 1.019 P值 - 0.479 0.085 0.311

2.4 兩組新生兒治療前后的血生化指標比較

兩組新生兒使用脂肪乳治療前及治療28天后的血DBIL、ALT、AST、γ-GT、TBA水平之間的差異均不具有統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒治療前后的血生化指標比較[M（P25，P75）]

3 討論

早產兒尤其超低出生體質量兒，臟器功能發育不成熟，應用以大豆油為基礎的脂肪乳可能會加重早產兒黃疸，引起高脂血癥、膽汁淤積、肝功能損傷[5-9]。SMOF是一種新型混合型脂肪乳，為MCT、大豆油、橄欖油和魚油的平衡混合物，其富含α-生育酚、ω-3脂肪酸，有利于維護機體免疫功能，并能減少炎性反應，抑制脂質過氧化和血栓形成[10]，故在臨床得到了日益廣泛的應用。

近年陸續有學者研究應用多種油脂肪乳對早產兒相關并發癥發生率的影響，但研究未能得出一致結論。相關醫學研究表明[11-13]，多種油脂肪乳一方面能夠促進超低出生體質量兒相關并發癥發生的減少，另一方面還比中長鏈脂肪乳更能促進新生兒胃腸外營養相關膽汁淤積嚴重程度的減輕。本研究結果顯示，SMOF組與MCT/LCT組比較，PNAC、EUGR、LOS、ROP、NEC的發生率差異無統計學意義。而應用多種油脂肪乳的超低出生體質量兒支氣管肺發育不良的發生率為35.3%，明顯低于應用中長鏈脂肪乳者（67.7%），差異有統計學意義，P＜0.05。但林慧佳等[1]在超低出生體質量兒中應用SMOF后并未發現BPD發生率下降。研究表明BPD發生與SGA、雙胎、機械通氣、早期營養攝入不足、腸外營養時間延長等多種高危因素相關[14-15]。由于本研究是一項回顧性隊列分析，無法精確控制研究組中的未知混雜因素，且納入病例系非同期病例，而近年我院更多地使用無創通氣（包括無創高頻、無創常頻）來進行呼吸管理，臨床實踐變化可能對研究結果造成影響。故尚需高質量的隨機對照研究進一步評價SMOF在超低出生體質量兒中的應用效果。

綜上所述，超低出生體質量兒腸外營養中應用多種油脂肪乳可降低BPD發生率，而沒有降低其他相關并發癥的發生率。