SAP信息系統閉環給藥對用藥安全的影響研究

宋婭琴 胡柳 徐冬萍 鄒凱

用藥安全是患者安全學科的重要內容。2017年3月，世界衛生組織（WHO）第二屆全球患者安全部級峰會發布了全球患者安全挑戰——用藥安全（the global patient safety challenge on medication safety），并呼吁在5年內將藥物相關錯誤發生率減半。但現今用藥錯誤在醫療活動中仍然很普遍，在不同醫療機構中都有發生過用藥錯誤事件。在全球范圍內，與藥物差錯相關的成本估計每年高達420億美元，占全球衛生總支出的近1%；僅在美國，用藥錯誤每天造成至少1人死亡，每年傷及約130萬人[1]。而現在很多醫院已經借助信息化手段實現給藥智能便捷化，通過人機標準核對、智能化提醒及知識庫查閱功能，關注給藥全過程，實現給藥閉環管理，規范輸液程序，確保護理安全；利于臨床帶教，便于給藥護理質量評價，護理工作量量化及績效考核[2]。我院于2016年1月正式使用SAP系統（systems applications and products in data processing）應用于臨床醫療，并不斷完善信息化構架，有效保障了住院患者的用藥安全，現將情況總結如下。

1 原HIS（hospital information system）給藥系統現狀及存在問題

在HIS系統中，通常是醫生下達醫囑，護士確認無誤后系統生成醫囑，并通過HIS 發送發藥單至中心藥房，HIS自動將醫囑中藥品名稱、規格、劑量及給藥時間等信息，經醫院無線網絡傳送至中心藥房。中心藥房藥師將藥品按醫囑擺藥，下送至病區。病區護士核對無誤后進行口服藥發放及靜脈用藥的配制輸注。原HIS給藥系統缺乏對操作人員的監管，沒有記錄相關人員信息，操作流程依靠紙質載體、手工簽字記錄等，無法保證藥物醫囑的閉環管理[3]。

2 現SAP給藥系統流程設計及做法

SAP是全球整體控制邏輯和整體系統最嚴謹的軟件系統，穩定性最好，可以進行很好的事前控制。它是全球企業管理軟件與解決方案的技術領袖，在各行各業中得到廣泛應用，包括醫療衛生、醫藥、金融服務等。SAP系統為所有商業運作，護理和醫療流程提供一個集成的環境，所有模塊都是完全集成在一起的，可以使用戶實現真正的一次輸入，全程共享。它包括傳統意義上的HIS系統、醫療支持系統、辦公自動化系統。SAP系統為住院和門急診病患管理提供了完整的功能應用。并有多級信息權限控制，確保信息系統的各級保密要求。

SAP給藥系統流程嚴格遵循規范化給藥流程及“以患者為中心”進行流程設計：醫生開藥-藥師審核-核對發藥-配送至病區-護士核對給藥（實時計費）-結束給藥。見圖1。

圖1 SAP給藥系統流程圖

2.1 醫生開藥閉環

SAP系統中醫生用自己的SAP密鑰登入，進入開藥界面后，可通過多種途徑便捷錄入藥品：從模板導入藥品明細，通過輸入拼音首碼搜索藥品，或使用臨床路徑模板輸入藥品等。SAP系統會根據邏輯檢查每個藥品對應的處方權（我院對于抗生素藥物分級管理及毒麻、二類精神藥品實施處方權管控）。SAP系統會檢查藥品庫存是否足夠，如庫存足夠，系統會自帶提示藥品常用的劑量和方法，醫生可進行下一步操作：編輯單次劑量、頻率、流速、備注等。當醫生最后確認保存時，SAP系統會再次進行合理用藥檢查（有無超劑量，給藥途徑，無對應藥物過敏禁忌等），通過后方能保存醫囑。醫囑信息自動傳至藥房審核，形成開藥閉環。

2.2 藥房發藥閉環

中心藥房藥師進入SAP系統中，提取需要擺藥的護理單元或個人的藥物醫囑進行審核，審核無誤后打印“揀配清單”（HIS系統中的發藥清單）進行擺藥，核對醫囑后執行發藥過賬。在審核和發藥過程中，系統會自動記錄藥師ID，形成發藥閉環。

2.2.1 口服藥品 口服藥品會啟動全自動單劑量藥品擺藥機自動擺藥。擺藥機會將患者同一時段一次服用的藥品密封至同一個藥袋內，藥袋上打印有患者的姓名、出生年月日、科室、床號、病歷號、計劃服藥時間、服用方法、長期/臨時、以及袋內口服藥的藥名、規格、數量、藥品掃描執行二維碼。藥劑師會二次復核，依照揀配清單對藥品進行逐袋、逐個核對，核對無誤后雙人簽字。口服藥袋和揀配清單由藥物配送人員下送至相關科室。

2.2.2 非口服藥品 其他給藥途徑的藥品如靜脈用藥、霧化用藥、皮下用藥等，由藥師打印輸液治療卡，卡上打印患者的姓名、出生年月日、科室、床號、病歷號、計劃給藥時間、頻次、給藥途徑、長期/臨時、過敏史，以及藥品名、規格、劑量、流速、藥品掃描執行二維碼。藥師依據之前打印的揀配清單按科室分患者進行擺藥，雙人復核無誤后簽字。藥品、輸液治療卡、揀配清單一起由藥物配送人員下送至相關科室。

2.3 護士復核

責任護士接收到中心藥房發送的藥品后，依據醫囑進行將患者口服藥按時間段按床號分排放置于相應時間段移動護理車的藥盒內。非口服藥雙人核對后按患者按時間段分格擺放于治療臺上。

2.4 執行給藥閉環

2.4.1 SAP系統給藥視圖 （1）執行給藥題圖。責任護士在執行給藥時，將待執行的藥品分為<長期醫囑執行>、<長期滯留醫囑執行>、<臨時醫囑執行>、<正在執行醫囑>這幾個題圖。長期醫囑執行：顯示醫囑類型為長期醫囑，且僅顯示當前時間前后2小時應該執行的長期給藥醫囑；長期滯留醫囑執行：顯示醫囑類型為長期醫囑，且僅顯示當前時間-2小時之前應該執行的長期給藥醫囑，長期醫囑超過2小時視為滯留；臨時醫囑執行：顯示醫囑類型為臨時的給藥事件；正在執行醫囑：顯示醫囑狀態為已給藥“ADM”（Administered）給藥醫囑，該視圖專供護士執行結束和關閉醫囑。

（2）執行給藥視圖。所有執行給藥視圖均顯示：a原因：用于記錄抗生素使用原因，例如：預防用藥、治療用藥、術中用藥（術中用藥由手術室護士執行）；b病床；c姓名/性別/年齡；d出生日期；e病患號；f過敏；g醫囑類型：分為長期醫囑、臨時醫囑；h醫囑描述：藥名、規格、劑量；i劑型；j給藥方式；k皮試：顯示皮試的結果，一般為陰性、免試，陽性時無法開出該藥醫囑；l注釋：醫囑特殊備注；m計劃開始日期、時間：給藥醫囑計劃的用藥時間；n事件編號：給藥事件ID號；o優先級：是否為ST醫囑，當為ST醫囑時會顯示紅色；p醫囑編號：醫囑ID編號；q醫囑活動：會顯示醫囑狀態，例如：該醫囑在未來時間停止等；r當前流速、流速單位：正在執行的醫囑會顯示當時執行的流速；s負責員工：開單醫囑員工SAP號；t狀態：給藥事件的狀態。

2.4.2 SAP系統執行給藥 （1）執行給藥界面操作視圖。有<給藥><廢棄><掃描腕帶><輸液卡打印>四個題圖。

（2）常規掃描核查執行給藥流程。掃描腕帶是護士掃描執行給藥的入口功能，在該程序中護士通過掃描條形碼來執行給藥，口服藥掃描步驟為：病患手腕帶→藥袋條碼→護士工牌→完成給藥執行。輸液掃描步驟為：病患手腕帶→輸液卡條碼→護士工牌→進入給藥執行確認界面。

如果為毒麻藥品時需要由護士確認批次號。如給藥方式為IV滴時，可選擇IV滴計費次數，續瓶收費及靜脈高營養收費。一個患者會同時進行多個輸液泵治療，每個輸液泵的一日的總時長不能超過24 h，每組靜脈泵入治療會占用獨立的靜脈泵道，在治療結束前別的藥品不能復用此泵道否則會出現計費違規提示；勾選靜脈高營養計費會增加一次靜脈高營養治療計費，輸入續泵數量會加收續泵收費。給藥執行保存后會按照下賬規則進行下賬；執行給藥保存后會彈出對話框供護士選擇執行給藥時消耗的耗材，選擇耗材及數量保存確認后耗材會創建對應的收費服務，并且下賬記入耗材成本。

（3）執行給藥和結束給藥。執行給藥和結束用藥特指輸液類的給藥醫囑，這時給藥事件的狀態都是ADM（給藥）狀態，在這個狀態時可對執行給藥過程中的數據進行修改，但給藥閉環的最后一個狀態END時所有給藥的數據將被關閉無法修改，口服藥由系統自動END，輸液需要護士手工確認關閉。在給藥事件關閉后，若給藥途徑為靜脈泵入時，系統會自動根據執行給藥的開始時間和拔針的結束時間計算靜脈泵的使用小時數并創建計費。靜脈輸液小時數計費是按天計費，每天晚上系統在后臺會自動結算當日正在執行還未關閉的靜脈泵入給藥事件小時數，以結算當日靜脈泵入的費用，護士在END關閉給藥事件時只結算當日的靜脈泵費用。

（4）非常規執行給藥流程。如急救用藥是先使用的科室基數用藥，后補錄醫囑，無法通過<掃描腕帶>執行核查用藥（掃描腕帶執行口服藥記錄的當前時間，無法修改時間），可選擇患者→<臨時醫囑執行>→點擊手工<給藥>→修改時間→確認給藥。由藥房發藥的給藥事件，若醫囑未由本病區護士執行但要收取費用，可使用<廢棄>功能可記錄醫囑未執行，但費用已計費。

2.4.3 SAP系統執行給藥閉環管控邏輯 （1）口服藥袋掃描檢查邏輯：先檢查掃描的藥袋條碼是否與病患手腕帶是同一個人，不是時報錯“此藥包不是該患者的藥，禁止給藥”；接著檢查藥袋中給藥事件的計劃給藥時間是否在當前時間范圍內，否則報錯“此藥包不是此時段的藥包，請檢查”；最后檢查藥袋條碼對應的所有給藥事件是否在待執行的視圖中存在，將視圖中不存在的給藥事件報消息提示護士“xxx藥品本次給藥信息中沒有，請仔細查對！事件號xxxx”。

（2）給藥時間控制邏輯：護士給藥時間不能早于醫生開單時間，臨時醫囑不能超過24小時，長期醫囑不能晚于醫囑停止時間，否則會報錯：執行時間不在醫囑有效時間范圍內。

（3）輸液結束時間邏輯：根據醫囑的流速醫囑會自動計算結束輸液的時間點，如果護士在計劃輸液結束時間之前點擊<移除輸液>功能強制結束，那么輸液時間默認為當前系統時間，若結束輸液的時間在計劃結束時間之后則默認計劃結束時間。若給藥事件未結束拔針時直接關閉給藥事件時，系統會報錯。

（4）責任護士記錄反饋邏輯：如掃描查檢成功，則給藥事件會在程序中顯示為綠色，掃描護士工牌會完結此給藥事件，并記錄于護理記錄單中。確認給藥執行的護士：掃描時根據護士掃描的工牌自動帶入，點擊手工給藥時會根據操作賬號帶出護士工號。執行關閉給藥事件，同時記錄修改給藥事件狀態的護士。結束輸液也需要錄入結束輸液的護士ID，默認按照當前操作賬號帶出。執行的信息會反饋到醫生工作站及醫囑單上，便于醫生決定下一步治療方案。

3 SAP給藥系統的應用效果

3.1 確保用藥5個正確

正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑和正確的時間。藥師在系統藥品字典中維護藥品的劑量、給藥頻次、給藥途徑；單次、日最大劑量；醫生開具處方時，藥品用法用量自動生成，超劑量醫囑不能保存處方。自動化系統的建立改變了住院藥房的手工調配模式，提升了發藥速度，提高了工作效率和發藥的準確率[4]。藥師二次復核審方后打印輸液卡或包藥機自動生成二維碼，護理人員掃描執行給藥能起到雙重核查患者身份信息、藥物信息和醫囑信息匹配的作用。確保給藥執行的5個正確。

3.2 管控用藥權限及醫生處方權限

SAP系統對于不屬于本部門應用的藥品，以及處方權藥品管控：如麻醉、精神藥品、重點管控品種藥品，中藥處方權限等，沒有相應處方權限的醫生，開出的相關醫囑無法保存。一方面嚴格落實醫藥執行相關制度，另一方面也規避了護士執行了非法醫囑的風險。

3.3 管控重復用藥和不合理用藥

SAP的用藥管控，由以往的具體藥品管控轉向同類藥理作用管控。同一種藥品開了兩次，或同一類藥品開了兩次，系統會提示：以下藥品為同類藥品，不能保存。對不合理用藥，如單開氨基酸等高滲溶液，或單開粉針劑，未開相應溶媒的醫囑，系統均會提示：藥品成分不允許單開，請核實。該醫囑無法保存。利用信息系統監測住院病區醫囑有助于醫囑審核工作效率和準確度的提高，實現病區全醫囑審核，有效降低臨床中不合理用藥醫囑的發生率[5]。也極大程度上從源頭規避了護理人員因無法有效甄別醫囑的合理性，執行了錯誤醫囑風險的可能。

3.4 管控抗菌藥物的使用

SAP系統實施圍術期預防用藥管理，抗菌藥物分級管理，區域和處方權管理，以及用藥安全管理。對于圍術期非預防用藥和使用時間，非處方權限人員和區域進行管控，對于用藥是否需做皮試和過敏史進行管控。SAP系統從用藥安全和合理性上有效管控抗菌藥的使用，提高了監管的有效性，并進行抗菌藥物同時聯合使用篩查，將聯合用藥過多病例作為重點病例進行人工點評，判斷用藥合理性[6]。同時有效杜絕了無皮試或有過敏史卻用藥等嚴重用藥事故的發生。

3.5 管控高警示藥品使用

對于高警示藥品，在醫生開醫囑界面系統均會提示高警示藥品，在護士的給藥標簽上也會有提示高危藥品的警示標識。對于高警示藥品會有單次給藥劑量及給藥途徑的管控。如10%氯化鉀注射液開10 mL靜脈推注，系統會提示10%氯化鉀注射液用法不能靜脈推注。且單次最大用量為20 mL，有管控。對于門診、出院帶藥均無法開具，而急診限院內使用。SAP給藥系統從源頭管控防范錯誤處方的發生，做到讓全員重視高警示藥品，規范正確的使用高警示藥品。

3.6 管控麻醉藥品、一類精神藥品使用

SAP給藥系統從醫生的麻醉處方權、藥師調配權、處方書寫規范性、處方信息與電子醫囑信息的一致性、處方號的管理、藥品批號管理、處方編號管理進行管控。SAP系統中對于麻醉處方有詳細登記，領用人、領用科室、發放人、起止號碼、處方狀態、領用時間都可以查詢到。處方根據發藥時間先后按日期自動編號：如2019-09-05-001。且每支毒麻藥品均有二維碼，醫生在開具麻醉藥品醫囑時，需輸入患者身份證號和處方號。護士在執行給藥時需進行掃描，毒麻藥品消耗時需要雙人確認批次，然后科室方能下賬。SAP系統會記錄使用患者病歷號、姓名、性別、年齡、身份證號、處方號、藥品名稱、規格、發藥數量及批號、開方醫生、發藥人、核對人、本次發藥數量、科室基數及剩余數量、藥房現有庫存，做到系統全方面監管，對每個科室的麻醉藥品批號和數量進行動態管控，嚴防因麻醉藥品管控不嚴格，或執行不到位造成的不良事件。

3.7 藥品不良反應及時反饋

如患者在使用藥品過程中，或使用后出現相關不良反應，醫務人員可以通過SAP系統及時進行藥品不良反應上報，輸入患者病案號可直接關聯該患者所有相關信息，醫務人員只用在模板內填寫錄入患者藥品不良反應癥狀，藥品批號等，能有效保證與病案信息的統一性，并能及時歸檔。便于后期全院藥品不良反應事件的隨時調閱、查詢、統計、分析，可具體到患者和區域，指導臨床合理用藥，有效規避相關用藥風險。

3.8 規范了護理給藥行為

醫囑處理、用藥配置、給藥執行是給藥過程的三個主要環節，據某研究結果顯示給藥執行環節發生的不良事件最多，占67.6%，提示臨床給藥過程中應注重每一環節[7]。信息化系統及電子設備的使用可減少用藥錯誤，可顯著降低護士在備藥和患者身份識別方面的錯誤[8]。在SAP給藥系統中，充分利用條碼掃描設備、移動工作站和條形碼腕帶等輔助工具實現了給藥的閉環管理，規范了護理的給藥行為，極大提升了護士給藥掃描率，有效保證了用藥安全[3]。科室護士長可以通過查詢本科室護理給藥掃描行為的落實率，并具體到相關患者、藥品、護理人員，來規范和督促護理人員正確給藥。護理部每月進行護理給藥行為的督導，提升科室護理給藥的掃描核查率，來確保用藥安全。在2016年應用SAP給藥系統后，經過一年的系統完善，2016年用藥不良事件30例較2015年的58例下降48.27%，2017年用藥不良事件13例較2016年下降56.67%，有效管控了護理用藥安全事件，防范了用藥差錯的發生。

4 討論

據不完全統計，美國每年至少有150萬人發生用藥錯誤，導致每年增加3.5億美元的住院費用，用藥錯誤發生率大約1%，成為全球第8大死亡原因[9]。用藥過程要做到閉環管理，從開具醫囑就開始進行把關，直到把藥品醫囑執行到患者身上，在整個過程中信息系統都要進行科學的管理監督，從而保證用藥的正確性及準確性[10]。建立以患者為中心的信息化給藥流程，確實可以減輕護士的工作壓力，減少流程核對，節約時間，簡化工作環節，助推了患者給藥安全[11]。構建適合我國國情的用藥安全臨床護理實踐指南，對用藥安全管理中的風險有效識別、評估、預警和控制，從而提高整個系統運行的安全性和應對的有效性是未來提升安全用藥研究方向[12]。

綜上所述，有效采用先進的醫院信息給藥管理，并不斷優化醫院信息化給藥流程，從醫囑規范、藥方審核、護理執行進行全程信息化管控，并全程可追溯的閉環管理，能全面保障患者用藥安全。當然，我院SAP信息給藥系統在最初推行過程中，因前饋控制管理過強，對控制的范圍、程度和頻度存在過度的風險，導致了醫療人力和物力資源的一定程度上的浪費[12]。但后期不斷優化SAP信息化給藥流程，加強了人機交互功能，增加各級查詢和追蹤功能，有效進行質量管控，落實了“以患者為中心”的醫療護理服務機制，保障了住院患者用藥安全，值得應用與推廣。