中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的感染預防及原因分析

王麗雯 吳碧玉 陳連珠

隨著國家對中醫(yī)的重視和大眾對中醫(yī)認識的加深，中醫(yī)越來越得到人們的喜愛，因此中醫(yī)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)也就得到了推廣和普及，但中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的感染預防與控制一直是個薄弱環(huán)節(jié)。為此，原國家衛(wèi)計委在2017年7月頒布了《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南》，并要求在2017年9月起實施，至今已三年，筆者在2019年3—10月，結(jié)合原衛(wèi)計委頒布的《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南》[1]采取問卷與走訪的形式調(diào)查了六個城市30所一、二、三級中醫(yī)院，針對中醫(yī)醫(yī)療中的拔罐類、刮痧、針刺以及針刀微創(chuàng)技術(shù)在感染預防與控制方面的執(zhí)行情況，包括中醫(yī)診療場所、治療前的皮膚消毒、中醫(yī)器具使用后的處置等事宜，并對針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題提出解決思路，旨在保證中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的安全有效，也讓患者更安心、放心接受中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年3—10月，針對六個城市有執(zhí)行拔罐、刮痧、針刺以及微創(chuàng)針刀類中醫(yī)治療技術(shù)的中醫(yī)院，抽取六個城市所有三級醫(yī)院8所，再對六個城市所有二級醫(yī)院和一級醫(yī)院按等級分層，采用分層隨機抽樣方法抽取二級醫(yī)院10所、一級醫(yī)院12所，納入統(tǒng)計的醫(yī)院共30所。

1.2 設(shè)計問卷

查閱相關(guān)文獻資料擬定調(diào)查問卷，根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南》（下面簡稱《指南》）中要求的拔罐類、刮痧、針刺以及針刀類微創(chuàng)技術(shù)的相關(guān)條款，設(shè)定《中醫(yī)技術(shù)操作相關(guān)性感染預防及控制調(diào)查表》，其中包括拔罐類、刮痧、針灸、針刀微創(chuàng)手術(shù)的治療場所、操作前的皮膚消毒、操作后中醫(yī)器具的清洗、滅菌、處置共三個條目42個問題。為了確保問卷的信度和效度，先選擇2個城市的10所醫(yī)院進行小樣本預調(diào)查。發(fā)放問卷10份，收回10份，回收率100%，對回收的數(shù)據(jù)通過SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)該問卷Cronbach's α 信度值為0.885，表明該問卷具有良好的信度。同時課題組在預調(diào)查階段查閱了大量相關(guān)文獻，邀請了2名護理副教授，2名院感科專家對問卷進行評估，并不斷反復的修改和完善，最終專家們一致認為該問卷的內(nèi)容能夠準確反映中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制調(diào)查，符合本次調(diào)查目的，且效度為0.850，故可用于后續(xù)大樣本調(diào)查。

1.3 發(fā)放方式

得到30所醫(yī)院醫(yī)務科與院感科或院感專職人員的支持后，問卷調(diào)查采用問卷星掃碼、書面填寫、電話調(diào)查的方式進行，筆者隨時電話指導和解釋。發(fā)出問卷30張收回30張。

1.4 觀察指標

依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南》要求，調(diào)查拔罐類、刮痧、針灸、針刀微創(chuàng)手術(shù)的治療場所、操作前的皮膚消毒、操作后中醫(yī)器具的清洗、滅菌、處置等。符合《指南》要求為合格，否則為不合格。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均輸入Excel 2007中，應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例（%）的形式表示。

1.6 質(zhì)量控制

筆者親自走訪了六個城市接受調(diào)查的各層級15所中醫(yī)院，核實填報結(jié)果的真實有效性，并對個別醫(yī)院填報有偏差的情況進行更正，確保調(diào)查結(jié)果的準確性。

2 結(jié)果

30所醫(yī)院能夠規(guī)范執(zhí)行《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南》的有12所中醫(yī)院，占40%。另18所中醫(yī)醫(yī)院或多或少地存在著與《指南》相悖的行為。

2.1 中醫(yī)診療環(huán)境

2.1.1 中醫(yī)診室和治療室 15所醫(yī)院的（見表1）中醫(yī)診療場所空氣流通，通風、采光良好，治療床之間保持1 m以上的距離，且用物理隔斷來保證患者的隱私，符合《指南》要求。但部分醫(yī)院治療室擁擠，患者隱私得不到保護，甚至中醫(yī)診室兼做治療室。

表1 30所中醫(yī)院中醫(yī)技術(shù)操作相關(guān)性感染預防及控制情況調(diào)查結(jié)果 [所（%）]

2.1.2 微創(chuàng)類治療室 《指南》要求中醫(yī)微創(chuàng)類操作宜在規(guī)范的門診手術(shù)室內(nèi)進行，應劃分無菌準備區(qū)、治療區(qū)，區(qū)域之間要有實際隔斷。部分醫(yī)院微創(chuàng)操作有獨立治療室，但布局和流程不符合《指南》要求。也有微創(chuàng)治療與其他中醫(yī)治療室共處一室，甚至在醫(yī)生的診室內(nèi)進行微創(chuàng)手術(shù)。

2.1.3 手衛(wèi)生設(shè)施 18所醫(yī)院中醫(yī)治療室手衛(wèi)生設(shè)施符合《指南》要求，有流動水、洗手池、皂液、洗手流程圖、速干手消毒劑及干手用品等。部分醫(yī)院有水池但無干手紙巾或洗手液，速干手消毒劑配備不足[2]。

2.1.4 空氣消毒 24所醫(yī)院符合《指南》要求。包括完善消毒記錄、定期酒精擦拭燈管，定期紫外線燈強度監(jiān)測并及時更換燈管。采用的消毒方式有壁掛式動態(tài)空氣消毒器和紫外線燈。仍有醫(yī)院治療室未進行空氣消毒。

2.1.5 治療床的墊巾、枕巾 《指南》要求：床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應每人次更換，亦可選擇使用一次性床單。有6家醫(yī)院符合，采用初次接受治療的患者配發(fā)一次性墊巾并寫上患者姓名，在隨后的治療中患者自行攜帶使用。另有醫(yī)院是每天治療完畢更換，也有醫(yī)院是污染隨時更換或每周更換一、二次。

2.1.6 無菌物品的管理 20所醫(yī)院無菌物品管理100%合格。其余醫(yī)院無菌物品存在著無專柜存放、無固定位置、與非無菌物品合放、包裝打開超過4 h仍繼續(xù)使用，針灸針開啟后無標注時間和效期、火罐、刮痧板無密閉保存、未標明消毒有效期、未放置在清潔干燥處。

2.2 針灸類皮膚消毒

2.2.1 消毒劑選擇 所有醫(yī)院的拔罐、刮痧、針灸、針刀操作皮膚消毒均選用符合《指南》要求的碘伏、碘酊或75%乙醇溶液，合格率100%。

2.2.2 消毒方法 《指南》要求：以針刺部位為中心，以涂擦為主，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應≥5 cm×5 cm，消毒棉球應一穴一換，不得使用同一個消毒棉球擦拭兩個以上部位。符合 《指南》 要求有5所醫(yī)院。部分醫(yī)院消毒的范圍至少是二個穴位以上。或是消毒范圍未達到≥5 cm×5 cm，仍有醫(yī)院一個酒精棉球擦拭好幾個穴位。

2.3 治療后器具處置

2.3.1 針灸針具 普通的針灸針具所有醫(yī)院均采用一次性使用，一些中醫(yī)名老專家使用的特殊復用針具如銅柄針、鍍銀柄針等用后統(tǒng)一回收，送往供應中心遵照“清洗、修針、整理、滅菌、無菌保存”后復用[3]。但部分醫(yī)院的特殊針具只用75%的乙醇浸泡后復用。

2.3.2 刮痧器具 刮痧板均重復使用，21所醫(yī)院均一人一用一清潔、消毒干燥保存?zhèn)溆谩Ｌ厥忸惾珥臼⑺＝恰⒂袷⑻沾傻炔馁|(zhì)刮痧器具，《指南》要求在清潔后使用75%的乙醇、碘類等擦拭達到中水平消毒。但在消毒上存在著消毒劑濃度不足、消毒方法、時間錯誤、消毒后未清潔保存等。

2.3.3 針刀類器具 所有醫(yī)院均采用合格產(chǎn)品，26所醫(yī)院選擇一次性使用。部分醫(yī)院選擇可復用針具，未送入供應室統(tǒng)一處理，處置流程不合格。

2.3.4 使用后火罐處置 調(diào)查醫(yī)院均執(zhí)行一人一用一消毒、滅菌，其中20所醫(yī)院將使用后的火罐根據(jù)有、無血液污染分類后保濕處理再送往供應中心統(tǒng)一處置，或在治療區(qū)域附近設(shè)立清洗消毒室并配置相關(guān)人員設(shè)備。也有一些醫(yī)院就在治療區(qū)域的洗手水池進行清洗、浸泡消毒后復用。

3 討論

3.1 強化感染預防與控制意識

在《指南》頒布前中醫(yī)類治療無統(tǒng)一的感染預防控制措施。又長期的傳統(tǒng)觀念形成了許多亟待改變的習慣。因此增強醫(yī)務人員的感染預防與控制意識是保證《指南》得以落實的關(guān)鍵。管理者應將臨床上由于操作不當發(fā)生院內(nèi)感染的案例作為教訓，結(jié)合工作中存在的問題。意識到不規(guī)范的操作將導致的危害[4]。

3.2 加強《指南》培訓

調(diào)查的30所醫(yī)院中有24所對《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南》進行了全員培訓并考核，并結(jié)合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)知識。其中有18所醫(yī)院還依據(jù)《指南》制定了符合本院實際情況的中醫(yī)治療技術(shù)相關(guān)感染預防制度。

3.3 嚴守操作規(guī)程

《指南》的條款十分詳盡，每一項中醫(yī)操作都有完善的感染預防與控制措施[5-9]。醫(yī)院的醫(yī)務科、院感科或院感專職人員應根據(jù)《指南》要求指導落實。包括中醫(yī)診療環(huán)境、手衛(wèi)生、無菌物品保存、使用后用具清洗與滅菌等，做到治療中的每一步驟都有章可循[5]。筆者在走訪醫(yī)院時見到許多很好的措施，如在治療室內(nèi)張貼著各種小貼示、手衛(wèi)生提醒、物品規(guī)范擺放等[10-13]。有5所中醫(yī)院倡議醫(yī)生用棉簽代替棉球進行皮膚消毒，減少由于操作人員手部污染帶來的感染風險[6]。

3.4 完善監(jiān)督機制

有四個城市的當?shù)匦l(wèi)生行政監(jiān)督部門嚴抓嚴管，制定相應的制度后經(jīng)常督導檢查并結(jié)合處罰措施，以至這兩個城市的合格率明顯高于其他。因此衛(wèi)生行政部門需加強對中醫(yī)院的監(jiān)管。特別是較簿弱的非公立性一、二級中醫(yī)院，可以由當?shù)氐男l(wèi)生執(zhí)法部門與院感專家一起定期進行督導檢查[8]，并在執(zhí)行的過程中加大教育與懲戒力度。

3.5 嚴格復用器具的處理

有條件醫(yī)院應根據(jù)《指南》要求應統(tǒng)一集中到供應室處置，或設(shè)立專用處置室配備必要的人員設(shè)備，以保證復用器具的安全[14]。尤其是被患者血液、體液污染的用具，應進行滅菌處理[15-17]。各種不同材質(zhì)的罐宜選擇不同的處置方式，需要復用的特殊針具也應該按照《指南》要求步驟進行處置。