精細化管理對ICU床單元物體表面消毒達標率的影響

岳文萍 劉魯艷 劉敏 李成珊 張麗英

精細化管理是：將規范化、程序化和標準化的管理實踐，應用工作以保證各項管理措施在各個環節落實，促進醫院發展[1]。目前我國各家醫院環境表面清潔與消毒質量堪憂[2]。近年來，我國越來越重視醫院環境衛生質量，國家相繼出臺了《醫療機構消毒技術規范》《醫院消毒衛生標準》《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范WS/T 512-2016》，對醫院環境表面清潔與消毒提出了具體要求[3-5]。有效的環境物表清潔消毒依然是消除細菌、減少交叉污染和控制醫院感染的關鍵步驟之一[6]。ICU的環境清潔與消毒在ICU院感防控中的作用越來越被重視。通過制定標準化、規范化、程序化的環境清潔消毒流程及便捷、準確、客觀的監測等管理措施真正地提高ICU環境清潔消毒質量，是目前迫切需要解決的問題。我院結合等級醫院評審標準，對ICU床單元物體表面消毒管理實施一系列改進措施，將精細化管理理念應用于ICU床單元物體表面消毒實踐中，收到了滿意效果，介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—8月為基線調查階段，作為對照組。本階段ICU床單元物體表面消毒管理采用傳統的采用傳統的管理方法。將2019年9月—2020年4月為實施干預措施階段，作為干預組。本階段ICU床單元物體表面消毒管理采取精細化管理方法。觀察兩組管理方法在床單元物體表面消毒達標率有無差異性。資料的收集方法：由感控專職醫生、感控護士負責資料的收集、統計和整理，并將數據整理錄入電子表格。干預前后ICU收治的患者在性別、年齡、原發疾病種類、APACHEⅡ評分等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在研究期間ICU所有醫生、護士、保潔員均未調換。

1.2 干預方法

1.2.1 循證化、理念更新 以循證醫學為基礎，引進并實施獨立清潔單元理念。ICU床單元環境物體表面：是指鄰近某一患者的相關高頻接觸表面為一個床單元，如該患者使用的病床、床邊桌、監護儀、呼吸機、微量泵、吊塔、輸液架等視為一個床單元[4]。潔具按清潔單元[4]更換：即終末清潔與隨時清潔時，把患者床單位及其周圍區域內的所有環境物體表面（如病床、床邊桌、監護儀、微量泵、呼吸儀等）作為一個清潔單元進行清潔。拖把、抹布和一次性消毒濕巾應按獨立床單元化使用，一床一用一更換。

1.2.2 精細化人員管理制度 成立多學科協作的感控專職小組，經醫院感染管理委員會討論篩選決定，成立了由感染辦管理人員、藥學部、檢驗科、后勤、臨床、保潔公司、信息科多部門組成的感控專職小組。輔導員是醫院感染管理科的管理人員；組長1名是ICU護士長，副組長2名是感控專職和專職護士。組員由病區感控兼職護士、主管醫生、責任護士、護理組長、臨床藥師、微生物檢驗人員、保潔工、信息工程師等14人組成。負責全科感染的質量控制，監督感控措施的流程和制度的落實；普及有關感控的新知識、新進展，動態監測科室感控的質量安全情況，每月召開感控成員會議，針對問題及隱患進行討論和整改，制定工作計劃。

1.2.3 環境物表消毒流程化、職責明確化 （1）對環境物表消毒流程進行改進、優化。（2）實施標準化保潔流程。制定《ICU床單元環境物表消毒日常消毒九步工作法》《ICU床單元環境物表消毒終末消毒十步工作法》。對護士、保潔員進行培訓，確保人人掌握。（3）強化清潔消毒。明確目標要求、清潔頻次、處理部位、班次，保潔人員清晰掌握工作要求和工作方法。（4）明確職責及分工。保潔人員負責一般物體表面的清潔消毒。護士負責儀器設備清潔消毒，儀器設備進行編碼并標識便于追溯。臨床院感護士、護理組長負責監督指導。（5）采用熒光筆監測消毒執行情況。保潔片區督導員及科室相應管理人員采用熒光筆對環境物表擦拭消毒的執行情況進行監測。

1.2.4 消毒液配置標準化、同質化 （1）制作消毒液標識配比桶，方便保潔員正確配置。（2）現配現用，并標明配置時間。（3）建立消毒液測試記錄本，使用前用測試紙進行測試，并記錄測試結果。

1.2.5 消毒方法標準化、同質化 （1）配備小巧輕便的消毒車，并將日常消毒九步法、終末消毒十步法、“洗手時機卡”懸掛在保潔間、保潔車上，方便使用者隨時查看保潔用具分區放置，方便取用，防止混用。（2）規范消毒用品的使用方式，避免混用。①儀器由護士負責，使用消毒濕巾擦拭，一巾一物，不重復擦拭。②保潔員負責一般物表，采用消毒毛巾，抹布采取顏色編碼管理：紅色-特殊感染患者、綠色-一般患者單元、白色-吊塔、藍色-公共區域。③采用超細纖維材料。④每個地巾只能處理一個床單位。（3）規范保潔用具的集中清洗消毒，從源頭杜絕用具污染。毛巾打包送至供應室高水平消毒；地巾采用具有溫度、時間窗控制的自動洗滌設備－熱力型清洗消毒機，實施機械清洗、熱力消毒、機械干燥、裝箱備用等規范的程序，達到熱力消毒的最低要求。

1.2.6 質控管理制度化、標準化 （1）制定《ICU床單元環境物表消毒考核標準》，考核采用格式化檢查表，統一考核標準和方法，按百分制進行考核評分?？己私Y果與護士績效、與保潔工的工資掛鉤。（2）制定《ICU床單元環境物表消毒執行記錄單》，落實責任。（3）在原有1名感控專職護士的基礎上增加感控兼職護士2名，確保每周至少3天有感控護士負責感控監督工作。（4）落實院感、保潔公司、科室的三級質控管理。確保每日、每周、每月、隨機都能掌握環境清潔消毒工作落實情況。①一級質控是保潔公司的片區督導員，每天2次督查，采用熒光筆監督環境物表擦拭消毒的執行情況。②二級質控是科室感控護士，采用ATP檢測儀檢測，考核環境物表消毒是否達標。③三級質控是感染管理科，采取不定期日常監管、夜間督導的形式進行微生物采樣，監測消毒效果是否達標。（5）嚴格落實ICU目標性監測。嚴格按照《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》WS/T 512-2016對重癥醫學科進行目標性監測。（6）自查與聯合督查相結合的監督機制。成立由保潔公司、后期部、院感部、護理部等多部門協作的管理督導小組，由原來的每個部門各自檢查改進為多部門聯合督導檢查方法，每月進行檢查督導；改變ICU環境清潔消毒僅由物業公司負責的單一管理模式，采取自查與聯合感染管理科、臨床感控管理人員、后勤以及保潔公司督查相結合的監督機制。統一標準、聯合督導，當場反饋檢查結果，促進質量持續改進。（7）及時將各項環境監測結果通過微信群、晨會、感控質量分析會、科室感控提醒白板等形式及時反饋給相關人員，利于及時整改。

1.2.7 數據分析信息化 借助信息化的手段，提取數據進行分析總結 2019年9月我院開始使用醫院感染杏林實時監控系統。聯合信息科對信息進行升級、改造，將感控系統、醫生、護士工作站進行數據對接、共享，通過信息系統，可提供實時預警、醫院感染病例的監測與分析，滿足決策者對監測數據的深層分析需求；也為我們獲取日常統計學評價醫院感染控制質量監測指標提供便利。

1.2.8 執行記錄規范化 引用“查檢單”質量管理工具，設計《ICU床單元環境物表消毒執行記錄單》，跟進防控措施落實情況。經醫院感染管理委員會和專家一致討論通過，引用“查檢單”質量管理工具，設計了“《ICU床單元環境物表消毒執行記錄單》（簡稱消毒執行記錄單），其效度和信度分別為0.789和0.871，具有良好的效度和信度。

1.3 觀察指標

1.3.1 ICU床單元環境物表消毒考核成績 參考制定的《ICU床單元環境物表消毒考核標準》進行考核，采取隨機現場考核的形式?？己?00例次護士和50例次保潔員。

1.3.2 ICU床單元環境物表醫院感染管理質量控制指標 包括（1）含氯消毒液濃度配置的正確率 ：從消毒液測試記錄本進行收集匯總；（2）ICU床單元環境物表日常消毒和終末消毒的執行率：采用熒光筆監督環境物表擦拭消毒執行情況；（3）ICU床單元環境物表消毒的正確率：觀察記錄保潔員、護士消毒的正確率，參考國家衛計委WS/T 512-2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》進行評價。（4）ICU床單元環境物表消毒達標率：采取ATP檢測儀、微生物檢測的方法。ICU床單元物表消毒達標的標準[4]：參考國家衛計委WS/T 512-2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》，按照《規范》標準要求達到區域內環境表面菌落總數符合GB15982的要求。

1.3.3 抗生素的使用時間 安排感控醫生、臨床藥師負責從醫生工作站提取抗生素使用時間。

1.3.4 多重耐藥菌的發生率 借助信息化安排感控護士負責從杏林感控系統提取每月多重耐藥菌發生率。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行數據統計分析，計量資料以 （±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05,差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后ICU床單元環境物表消毒考核成績的比較

由表1、表2可知，干預前后護士的ICU床單元環境物表消毒考核成績比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，具體見表1，2。

表1 干預前后護士的ICU床單元環境物表消毒考核成績（分， ±s）

表1 干預前后護士的ICU床單元環境物表消毒考核成績（分， ±s）

組別 例數 干預前后護士的ICU床單元環境物表消毒考核成績干預組 100 84.56±2.21對照組 100 97.65±2.53 t值 - 38.97 P值 - ＜0.01

表2 干預前后保潔員的ICU床單元環境物表消毒考核成績（分， ±s）

表2 干預前后保潔員的ICU床單元環境物表消毒考核成績（分， ±s）

組別 例數 干預前后保潔員的ICU床單元環境物表消毒考核成績干預組 50 72.63±1.43對照組 50 95.89±1.52 t值 - 75.42 P值 - ＜0.01

2.2 干預前后ICU床單元環境物表醫院感染管理質量控制指標的比較

干預前后ICU床單元環境物表醫院感染管理質量控制指標的比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，具體見表3。

表3 干預前后ICU床單元環境物表醫院感染管理質量控制指標的比較（%）

2.3 干預前后抗生素的使用時間的比較

干預前后抗生素的使用時間比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，具體見表4。

表4 干預前后抗生素的使用時間的比較（d，±s）

表4 干預前后抗生素的使用時間的比較（d，±s）

組別 例數 干預前后抗生素的使用時間干預組 502 7.35±1.27對照組 496 10.58±2.53 t值 - 25.53 P值 - ＜0.01

2.4 干預前后多重耐藥菌的發生率的比較

干預前后多重耐藥菌的發生率的比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，具體見表5。

表5 干預前后多重耐藥菌的發生率的比較（%）

3 討論

國內外研究表明：環境清潔消毒標準化干預措施能夠顯著降低重癥監護室MDRO 的醫院感染[7]，感染防控的循證依據也表明：鑒于醫院環境的污染現狀，建立標準化的環境清潔程序與技術規范是消除細菌及減少或避免發生交叉污染及控制醫院感染的關鍵環節[8-9]，在ICU醫院感染防控中發揮著重要的作用[10]。本研究結合醫院、ICU實際，采取精細化感染管理模式，成立由醫、藥、護、檢、信息及保潔人員組成的感控專職小組，涉及到院感、護理、醫療、藥劑、信息科等多個科室，涉及醫、藥、護、檢、計算機多個專業，體現了多部門協調，多專業合作、共同參與的管理理念和模式。本研究以循證醫學為基礎，遵循獨立清潔單元的新理念，制定了標準化、規范化、同質化的消毒和管理方法， 使消毒管理更加規范和有效，切實提高了ICU環境清潔消毒質量。

3.1 提高了護士、保潔員對ICU床單元環境物表消毒知識、流程、方法的知曉率

由表1、表2可知，護士、保潔員對ICU床單元環境物表消毒知識、流程、方法的知曉率明顯提高。本研究制定的《ICU床單元環境物表消毒日常消毒九步、十步工作法》，有章可依，落實方法簡單明了。制定《ICU床單元環境物表消毒考核標準》，強化落實，從而可以提高護士、保潔員對ICU床單元環境物表消毒知識、流程、方法的知曉率。

3.2 提高了護士、保潔員對ICU床單元環境物表日常和終末毒執行率

由表3可知，護士、保潔員對ICU床單元環境物表日常和終末毒執行率較干預前明顯提高，具有顯著性差異。本研究在提高環境清潔消毒人員依從性方法上創新：一是采用護士及清潔工各司其職并相互配合的清潔消毒工作流程，全員參與提高了消毒人員的積極性。二是建立《ICU床單元環境物表消毒執行記錄單》 責任到各人，提高執行力。三是及時將各項環境監測結果通過微信群、晨會、感控質量分析會等形式及時反饋給相關人員，從而提高消毒人員的依從性。四是采取感染管理科、臨床感控管理人員以及清潔工各司其職又相互合作的管理模式。五是采用熒光筆監督環境物表擦拭消毒的執行情況，簡單方便。

3.3 有助于改善ICU床單元環境物表醫院感染管理質量控制指標

第一，通過規范保潔用具的使用管理、集中清洗消毒管理，避免混用、復用、清洗消毒不落實等而導致的污染，真正從源頭上杜絕用具污染。第二，通過感控專職小組實施質量跟蹤督導，加大了科室感染管理力度；第三，通過每天消毒執行記錄單，加大了監督力度；第四，多部門統一標準、聯合督導，促進質量持續改進。第五，將原來部門各自檢查考核改進為多個部門聯合檢查考核。第六，新的監測手段ATP檢測儀的應用，方便、及時反饋消毒效果及持續質量改進[11-12]。

3.4 降低多重耐藥菌的發生率，縮短了抗生素的使用時間，節約了患者的費用

通過實施精細化感染管理模式，規范ICU床單元環境物表消毒，有效提高環境物表清潔消毒質量，從而降低感染風險，間接預防和降低多重耐藥菌的發生率，從而可以縮短了抗生素的使用時間，為患者節約醫療費用。

綜上所述，精細化感染管理方法，能規范ICU床單元環境物表消毒，提高護士、保潔人員對ICU床單元環境物表消毒的執行率、正確率、達標率,可有效提高環境物表請潔消毒質量，有效預防與控制ICU 醫院感染。 值得臨床推廣應用。