新生兒橫結腸造口術后并發癥的護理

賴玲鳳

橫結腸造口術是新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、先天性腸閉鎖以及細小結腸等病的有效治療手段[1]。因新生兒的年齡較小、配合度較差、抵抗力較低同時皮膚嬌嫩，腸造口術后出現各類并發癥的機率較高。與此同時，新生兒家長需在Ⅰ期腸造口后居家照顧患兒到Ⅱ期手術，期間護理不當也能引發各類并發癥，增加患兒痛苦，甚至導致其死亡[2]。因此，做好新生兒結腸造口術后的并發癥護理具有重要意義。集束化護理屬于近年來出現的一種新型護理模式，通過將眾多經過臨床證實具備一定循證基礎同時能改善患者預后的護理措施集合在一起，和單獨執行相比共同實施能提升患者的結局，已得到臨床廣泛認可[3]。現對2017年1月—2019年12月于本院行橫結腸造口術的50例新生兒開展研究，分析集束化護理護理在減少其術后并發癥中的作用，內容如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年1月—2019年12月于本院行橫結腸造口術的50例新生兒為研究對象，依據隨機數表法分成對照組、觀察組各25例，兩組男女比例分別為15 : 10和14 : 11；年齡分別為1～20 d和1～18 d，均值分別為（3.70±1.10）d和（3.62±1.05）d；原發病證：NEC、先天性腸閉鎖、細小結腸比例分別為12 : 7 : 6和11 : 8 : 6。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有一定的可比性。本研究得到院內醫學倫理委員會許可。

納入標準：（1）均于本院開展橫結腸單腔造口術。（2）無麻醉及手術禁忌癥。（3）年齡≤20 d。（4）均取得患兒家長知情同意并簽署有關書面說明。

排除標準：（1）肝腎心等重要臟器存在嚴重病者。（2）無法耐受手術者。（3）拒絕或者中途退出此次研究者。（4）無完整臨床資料者。

1.2 方法

兩組均行橫結腸單腔造口術，其中對照組予以常規護理，包含護士做好患兒的各項基礎護理工作，加強病情監測，并給患兒家長講解造口產品的更換方法等。觀察組于上述基礎上針對術后可能出現的各類并發癥開展集束化護理，首先對患兒臨床表現與并發癥具體特點開展分析，與有關文獻報道[4]相結合，開展相應總結與評定，同時將其當作循證依據，分析集束化護理的具體措施，將現存的危險因素作為根據，對各項護理措施進行執行及落實，防止產生并發癥，促進患兒康復，具體護理內容如下：（1）造口周圍炎護理：和開放造口后糞便、汗液、消化液、化學物品刺激，安置人工肛門袋不當導致滲漏或者壓迫摩擦有關。對于單純潮紅者，能于更換造口袋后選擇耐久性較好造口袋，同時涂抹上護膚劑，例如氧化鋅軟膏等；出現糜爛時可于糜爛面涂抹上護膚粉，后貼好皮膚保護劑剪片，開展雙重保護，協助患兒選擇合適護理用品；對存在真菌感染者可采取酮康哇軟膏等；制定出完整皮膚保護方案，采取大小合理造口袋，以防出現皮炎。（2）造口狹窄護理：造口狹窄可分成早期造口狹窄與晚期造口狹窄兩類，前者多是腹壁切口小、游離腸管短或者張力過高等引發，后者多是造口附近反復感染、外露腸管漿膜炎癥出現肉芽組織、局部疤痕收縮等導致。最明顯狹窄位置多在黏膜和皮膚連接處，很少累及到腹壁全層。預防核心在于切口大小合理，黏膜和皮膚I期縫合，等到術后1周通過手指開展定期擴張，采取小指蘸取液態石蠟或者凡士林等潤滑劑，插進造口中同時往周圍擴大，但需避免過深和用力過大，防止造口受損。對于開展1個月手指擴張無效或者小指無法通過時應行手術治療。（3）造口結腸旁疝護理：主要包含兩類，一類是腹膜切口和腸管縫合不嚴密，使得腸管由造口結腸和腹壁間的間隙中突出，對于病情嚴重者能修補薄弱腸壁，分層縫合造口腸段和腹膜皮膚；另一類是造口結腸和側腹膜之間間隙過大，腹壁薄弱，腹壓升高，小腸嵌入導致內疝。術中需嚴密縫合腸壁和腹壁間隙，以防術后出現腸脹氣及感染。（4）造口出血護理：多是造口黏膜摩擦所致，可采取干棉球或者1:1 000的腎上腺素液紗布開展壓迫止血，對于出血量大和部位較深者應開展結扎止血。（5）造口腸管回縮護理：出現原因包含術中造口腸段游離不足、提出腹壁張力過高、過早完全切斷腸管等。術后腹脹嚴重，開展雙腔造口時起到支持作用的玻璃棒過早拔除也能引發該類并發癥。術后需對外置腸管的血運狀況、外置腸腔和腹壁附著牢靠程度加強觀察，出現縫線松動或者脫落需及時通報醫師縫合固定；產生腸管回縮，造口附近有腹膜刺激癥狀出現時，需立即告知醫師處理同時重新造口。支持用玻璃棒需于腸壁和腹壁的粘連附著位置牢固固定，等到術后7～10 d能拔除。翻身或者喂養時需注意避免壓迫外置腸管，應用玻璃棒固定者需注意避免玻璃棒脫落，以防出現腸道回縮。（6）造口結腸脫垂護理：護理中采取正確尺寸造口袋及粘貼方法，盡可能降低換袋頻率。對于輕度脫出通常不予以處理，從造口回納脫垂腸管至腹腔，對于反復回納無效者應將多余腸段切除，并對造口處的腹壁切口開展縫合。（7）造口腸壞死護理：術后72 h應注意觀察造口腸壁和皮膚縫合位置是否存在缺血壞死現象，造瘺口的皮膚黏膜變藍或者變黑，應將部分縫線拆除，采取潰瘍粉對拆除縫線位置的皮膚黏膜分離部位開展填充；將可能使腸造口缺血和壞死加重的因素祛除，采取透明造口袋，底環需裁剪合理，確保底版開孔直徑略微大于造口直徑1～2 cm，防止底環過小導致造口受壓，進而影響到造口血液循環。

1.3 統計指標

（1）并發癥：包含造口水腫、造口滲血、造口回縮、旁疝、皮膚黏膜分離、撕脫性皮炎以及刺激性皮炎等。

（2）護理滿意度：采用本院自制滿意度問卷對兩組家長的護理滿意度開展調查，包含滿意、一般和不滿意等選項，對總滿意度進行統計。總滿意度=（一般+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 數據處理

選擇SPSS 18.0軟件，計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用 （±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的并發癥對比

觀察組的并發癥出現比對照組更少，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的并發癥對比

2.2 兩組的護理滿意度對比

觀察組的護理滿意度比對照組更高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的護理滿意度對比

3 討論

腸造口屬于外科一類常用治療方法，新生兒腸造口和成人腸造口的最大區別在于臨時性，于術后3～6個月，等到患兒的臨床癥狀緩解或者消除后即可開展造口閉合術，使腸道功能恢復正常[5]。造口位置多選擇在乙狀結腸、橫結腸或者末端回腸，手術通常分成雙腔、單腔以及導管造口。有研究發現[6-7]，造口術后并發癥出現機率高達16.3%～53.8%，護理工作對于造口并發癥預防及預后具有重要作用，因此，做好腸造口并發癥有關護理工作十分重要。

本次研究發現，觀察組的并發癥出現遠遠少于對照組，同時家長滿意度遠遠高于對照組，說明集束化護理能減少各類并發癥出現，提升家長對護理服務的滿意度。考慮原因可能是以往開展常規護理時內容過于單一，缺乏針對性，僅為護士遵醫囑執行各項護理操作，因此護理效果往往不佳[8-9]。集束化護理于當前國內已得到普遍應用，是美國健康所提出的一類新型健康理念，其將經實踐證實正確、具備相同目的以及相互關聯的護理措施綜合在一起的一種干預模式，有著目的性、綜合性、針對性與集成性等特點，護理效果更佳[10-11]。據有關研究表明[12-13]，經集束化護理能協助患者獲取預期效果，有效減少術后并發癥出現，加快患者心理以及身體功能恢復。本次研究中，觀察組采取的集束化護理和常規護理比較，針對性及目的性更強，并非泛泛開展護理干預，是于全面了解患兒資料前提下，明確患兒術后并發癥特點和有關危險因素等，后查找資料獲得最佳干預方法，同時于工作中做好經驗總結和方法改善及調整；護士嚴格依據程序執行各項護理措施，充分體現出護理的整體性，有助于提升護理干預療效[14-15]。此外，本研究中仍存在一定的不足之處，例如選取的樣本量較小，且研究時間較短，未對兩組開展遠期隨訪等，還需未來多證型、多中心、廣泛性的臨床觀察，得到更為客觀可信的研究結果，進一步推廣于臨床。

綜上所述，對行橫結腸造口術的新生兒開展集束化護理能減少術后并發癥出現，提升家長護理滿意度，值得采用。