肺臟超聲在新生兒肺部疾病呼吸支持治療中的應(yīng)用研究

鄧碧瀅，李金鳳，麥敏玲

（東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

肺部疾病是新生兒與兒童最常見的疾病，由于兒童呼吸系統(tǒng)的解剖、生理和免疫的特點(diǎn)，導(dǎo)致兒童易患呼吸道疾病，也是世界范圍內(nèi)5 歲以下兒童第一位的死亡原因[1]。在肺部疾病中的高發(fā)疾病則是肺炎，這是一種嚴(yán)重威脅生命健康的疾病，是引起全世界兒童死亡的最大危險因素，被認(rèn)為是影響國家醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)的主要問題。其按感染途徑分為社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired Pneumonia，CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired Pneumonia，HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated Pneumonia，VAP）等。CAP 是小兒的一種常見感染性疾病，尤多見于嬰幼兒，也是5 歲以下兒童死亡的首位原因，嚴(yán)重威脅兒童的身體健康。尤其是新生兒在發(fā)生窒息、胎糞吸入綜合征等疾病的影響下，造成肺功能障礙，需要接受呼吸機(jī)治療。由于患兒的生理病理變化瞬息萬變，因此，在治療的過程中需要對肺部病變進(jìn)行實時監(jiān)測，以保障治療方案的調(diào)整，獲得較好的預(yù)后。因此，對肺部病變的準(zhǔn)確判斷和監(jiān)測極其重要[2]。基于此，本研究選取近年來我院收治的因肺部疾病需要接受呼吸支持治療的患兒，在接受肺臟超聲監(jiān)測下對患兒的治療進(jìn)行指導(dǎo)，獲得滿意效果，為臨床診治提供寶貴意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2018 年5 月東莞市第八人民醫(yī)院治收治的因肺部疾病需呼吸支持治療的新生兒總計91 例，其中女36 例，男55 例，分娩方式：剖宮產(chǎn)37 例，余為自然分娩，胎齡31.3～41.3 周，平 均（39.1±0.3）周；體 質(zhì) 量1715～3725g，平 均（3061.12±120.36）g，為獲得相關(guān)的信息均接受肺部的X 線與超聲檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒，性別不限；患兒有氣促、呼吸費(fèi)力、發(fā)紺、吐沫等呼吸窘迫癥狀，伴隨呼呼吸功能障礙或呼吸衰竭，血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、先天性呼吸道畸形、先天性遺傳代謝疾病、染色體異常、呼吸驅(qū)動異常等患兒；免疫缺陷病及嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病患兒；自動出院、預(yù)后不明的患兒；病情需要轉(zhuǎn)院難以記錄完整；臨床資料不全影響結(jié)果的患兒。

1.2 方法

所有納入研究的病例均因不同程度的呼吸窘迫給予不同的呼吸支持，并行肺部X 線、超聲檢查，比較不同呼吸支持方式下的肺部X 線、超聲的表現(xiàn)。

肺部X 線檢查：仰臥位，對胸部進(jìn)行X 線投照，位置端正無重疊，設(shè)置4.0mA～10.0mA 曝光量。肺臟超聲：仰臥、側(cè)臥位或俯臥位，于安靜狀態(tài)下，以腋前線、腋后線為界，對肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向（探頭與肋骨垂直）或橫向（探頭沿肋間隙走行）掃查。為減少輻射損害，采用超聲監(jiān)測肺部病變情況，根據(jù)超聲檢查結(jié)果決定是否降級或撤離呼吸支持：①當(dāng)超聲檢查顯示肺實變減少、消失或肺復(fù)張時，可考慮降級呼吸支持；②當(dāng)肺水腫程度減輕，B 線范圍<整個肺野的50%時可考慮降級或撤離呼吸支持；③在排除氣漏的情況下，A 線增多時，可撤離呼吸支持。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件，以n（%）描述計數(shù)資料，等級資料采用秩和檢驗，組間比較采用χ2檢驗；（）描述計量資料，獨(dú)立樣本t檢驗組間數(shù)據(jù)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較

超聲表現(xiàn)為未見異常9 例，28 例表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，有肺實變54 例，其中25 例表現(xiàn)為局灶或多發(fā)的小實變，29 例患兒病情較重，超聲表現(xiàn)為廣泛的大面積實變及嚴(yán)重的肺間質(zhì)水腫。X 線表現(xiàn)為未見異常17例，肺紋理增粗41 例，肺部斑片影或炎癥滲出33 例。

在有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持的35 例患兒中，肺部超聲與X 線均提示異常，其中27 例（77.1%）肺部超聲檢查提示嚴(yán)重實變，23 例（65.7%）胸部X 線提示明顯斑片影及滲出。在無創(chuàng)呼吸支持的56 例患兒中，45例（80.3%）肺部超聲提示異常，表現(xiàn)為肺水腫及局部小實變，39 例（69.6%）胸部X 線提示異常。

超聲診斷陽性率為90.11%，準(zhǔn)確率為97.8%，肺實變程度越嚴(yán)重，越需高級呼吸支持，與臨床診斷相符。X 線陽性率79.12%，與臨床診斷比較，準(zhǔn)確率84.62%。超聲與X 線檢查的陽性率、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1、2、3。

表1 兩種診斷準(zhǔn)確率比較（n，%）

表2 不同呼吸支持方式下的肺部X線表現(xiàn)

表3 不同呼吸支持方式下的肺部超聲表現(xiàn)

2.2 降級或撤離呼吸支持前超聲表現(xiàn)

在超聲監(jiān)測下，所有患兒均成功降級或撤離呼吸支持。35 例患兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣前均行肺部超聲檢查，均無大面積實變，肺水腫程度減輕，B 線范圍<整個肺野的50%。56 例患兒撤離無創(chuàng)呼吸支持前行肺部超聲檢查，肺實變明顯減少，詳見表4。

表4 降級或撤離呼吸支持前超聲表現(xiàn)

3 討論

肺部疾病為高發(fā)的疾病，尤其是在新生兒時期，一方面是由于嬰幼兒呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)造成，如新生兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育相對較為不完全，在病因?qū)W分析中，主要考慮為嬰幼兒時期的頭面部發(fā)育不成熟，鼻道較成人的狹窄、短小，新生兒幾乎無下鼻道，直至4 歲左右才開始形成[3]。新生兒的鼻咽部及咽部相對狹窄、垂直，且缺少鼻毛和鼻黏膜柔嫩，黏膜血管組織豐富，在炎癥因子刺激下黏膜充血腫脹，導(dǎo)致鼻腔更加狹窄引起氣道部分阻塞[4]，使患兒的氣管、支氣管腔發(fā)生了炎癥導(dǎo)致的狹窄，黏液分泌少。小兒氣管及支氣管的軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，較成人來說顯得相對狹窄，而毛細(xì)支氣管及氣管大概到了15 歲時才增加一倍，且它們的黏膜血管豐富，而黏液腺分泌不足，因此，較成年人而言，其管腔更顯得狹窄[5]。加之患兒的纖毛運(yùn)動差，不能有效地排除微生物，肺彈力的組織發(fā)育相對差。另一方面，嬰幼兒年齡段免疫功能方面的特點(diǎn)，同樣是導(dǎo)致嬰幼兒容易發(fā)生肺部疾病的主要的原因。而在整個呼吸系統(tǒng)較為重要的肺臟中，血管組織相對豐富，彈力組織發(fā)育較差，導(dǎo)致了肺臟與成年人相比，含血量較多而含氣量相對較少，氣體交換面積小[6]。且胸廓相對成人來說顯得較為短小，肺臟相對較大，心臟呈橫位，呼吸肌發(fā)育差，擴(kuò)展受限，吸氣時受到限制，氣體也不能夠充分進(jìn)行交換。又由于新生兒免疫功能低下，易受感染因素的影響，造成了肺部疾病的高發(fā)。臨床檢查及輔助治療中，主要以影像學(xué)檢查為主，其中以CT、X 線為可選擇的檢查方法，但上述的兩種手段，都對人體有或多或少的電離輻射損傷，因此在小兒相關(guān)治療的檢查中，則不宜列為常規(guī)檢查與首選檢查方法。再者，接受 CT 檢查時需要對患兒進(jìn)行移動，且在治療的過程中可能需要重復(fù)性的檢查，因此在臨床中對于心智尚未成熟的患兒來講，獲得其配合非常困難，導(dǎo)致其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性也受到一定程度的影響。然而在不完全統(tǒng)計下，在臨床中使用X 線進(jìn)行確診與影像學(xué)檢查結(jié)果之間的相關(guān)性呈現(xiàn)一種較低的情況。因此，為了提升臨床診斷率，迫切的需要一種更新的，且相對較為方便、無輻射、敏感性和特異性強(qiáng)的成像技術(shù)，作為兒童輔助診斷及支持治療的工具。本研究顯示，在91 例需要不同呼吸支持的患兒中，接近一半病例（41 例，45%）X 線表現(xiàn)為肺紋理增粗，由此可見，X 線未能很好地區(qū)分肺部病變的嚴(yán)重程度；而超聲檢查則可以直觀地顯示肺實變的范圍及程度，從而更加準(zhǔn)確地辨別肺部的病變程度。在新生兒肺部疾病診斷中，超聲檢查陽性率為90.11%，與臨床診斷相符，準(zhǔn)確率97.8%；X線陽性率79.12%，與臨床診斷比較，準(zhǔn)確率84.62%。超聲與X 線檢查的陽性率、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。當(dāng)存在肺實變、肺水腫時，患兒大多需要呼吸支持，肺實變及水腫程度越嚴(yán)重，越需要有創(chuàng)呼吸支持。當(dāng)肺實變減少或消失、肺水腫減輕時，可降級或撤離呼吸支持。

綜上所述，在新生兒肺部疾病的檢查中，超聲檢查與X 線檢查均可以獲得相關(guān)的影像學(xué)資料，而肺臟超聲較X 線診斷更為準(zhǔn)確，可以根據(jù)超聲變化實時評估肺部病變情況，對呼吸支持方案進(jìn)行調(diào)整，指引撤離呼吸支持。同時也可減少或避免不必要的X 線輻射。因此，本研究認(rèn)為，在新生兒肺部疾病呼吸支持治療中，推薦肺臟超聲作為首選的檢查及診斷手段。