超聲引導椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛在胸腔鏡肺葉切除術中的應用

董三星

河南省汝州市第一人民醫院(河南 汝州 467599)

肺癌發生率和死亡率居我國惡性腫瘤首位,治療方式以手術切除為主[1-3]。胸腔鏡肺葉切除術(VATS)是治療早期肺癌首選方式,但仍需要有效鎮痛以減輕術后疼痛和并發癥[4-6]。椎旁神經阻滯、靜脈自控鎮痛是臨床常用麻醉和鎮痛方案,經超聲引導會提升鎮痛準確性,減少麻醉藥物使用量[7]。就此,本文將超聲引導椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛用于胸腔鏡肺葉切除術中,分析其鎮痛效果和術中麻醉藥物使用量,現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇醫院2018年1月-2020年1月使用胸腔鏡肺葉切除術治療185例肺癌患者。納入標準：(1)知情同意;(2)對麻醉藥物不過敏患者;(3)病理確診為肺癌患者;⑷成年患者。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤患者;(2)既往肺部手術史患者;(3)肺結核患者;(4)妊娠期、哺乳期患者;(5)復發患者;(6)胸腔積液患者。采用隨機數字法分成對照組和觀察組,例數分別是91例和94例。對照組患者年齡20～67歲,平均(49.81±2.07)歲,病程1～4年,平均(2.58±0.11)年,分期(TNM)：Ⅰ～Ⅱ期50例、Ⅲ～Ⅳ期41例;類型：鱗癌51例、腺癌21例、小細胞癌9例、大細胞癌10例;男性42例,女性49例。觀察組患者年齡20～68歲,平均(49.87±2.05)歲,病程1～4年,平均(2.57±0.13)年,分期(TNM)：Ⅰ～Ⅱ期51例、Ⅲ～Ⅳ期43例;類型：鱗癌51例、腺癌22例、小細胞癌10例、大細胞癌11例;男性40例,女性54例。兩組患者一般資料差異比較無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 兩組患者由同一手術團隊進行VATS治療。對照組患者進行超聲引導椎旁神經阻滯。患者入室開放上肢靜脈,橈動脈穿刺置管監測動脈血壓。超聲定位T5棘突下緣旁開3cm 穿刺點18G,長度15cm 穿刺針,采用平面內穿刺進入椎旁間隙,回抽無血無氣,注射1～2mL生理鹽水,觀察到胸膜下移,定位準確后緩慢注入0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133178)20mL。麻醉維持：采用鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司,國藥準字H20051948)0.01mg/kg,咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H10980026)0.04mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)0.4μg/kg,丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20040079)2mg/kg,羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20123188)1mg/kg,面罩供氧2min后行雙腔氣管內插管,纖維支氣管鏡確認雙腔管位置正確后接麻醉呼吸機行機械通氣,全程吸入麻醉氣體七氟烷、維持麻醉深度腦電雙頻指數(BIS)值在45～60,靜脈持續泵注瑞芬太尼,間斷推注羅庫溴銨0.1mg/kg維持。觀察組患者超聲引導椎旁神經阻滯和麻醉維持同于對照組,并在VATS術后接受靜脈自控鎮痛,舒芬太尼0.01ug/kg,單次劑量為2ml,鎖定時間為15min。

1.3觀察指標 疼痛：術后1h、12h、24h采用數字模擬法(VAS)評定兩組患者在靜息和咳嗽時疼痛情況,分值越高,表示疼痛感越強。胃腸道功能恢復、術后住院和PACU停留時間：統計兩組患者排氣時間、排便時間、首次進食時間和腸鳴音恢復時間、術后住院和PACU停留時間。阿片類藥物使用量：收集兩組患者瑞芬太尼和丙泊酚用量。不良反應：統計兩組患者術后不良反應。術后第1s用力呼氣量、鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛藥劑量：術后24h檢測患者第1s用力呼氣量,統計兩組患者鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛藥劑量。

2 結果

2.1兩組患者疼痛評分比較 觀察組患者術后1h、12h、24h靜息、咳嗽VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較分)

2.2兩組患者胃腸道功能恢復、術后住院和PACU停留時間比較 觀察組患者排氣時間、排便時間、首次進食時間和腸鳴音恢復時間、術后住院和PACU停留時間少于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者胃腸道功能恢復、術后住院和PACU停留時間比較

2.3兩組患者阿片類藥物使用量比較 觀察組患者瑞芬太尼和丙泊酚用量少于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者阿片類藥物使用量比較

2.4兩組患者不良反應比較 觀察組患者惡心嘔吐、躁動和嗜睡等不良反應的發生率高于對照組,但差異比較無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者不良反應比較[n(%)]

2.5兩組患者術后第1s用力呼氣量、鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛藥劑量比較 術后觀察組患者鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛藥劑量少于對照組(P<0.05),第1s用力呼氣量多于對照組(P<0.05),其差異有統計學意義,見表5。

表5 兩組患者術后第1s用力呼氣量、鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛藥劑量比較

3 討論

VATS治療肺癌療效確切,能加快患者術后康復。良好的麻醉方案給保證VATS療效重要條件[8-9]。超聲引導椎旁神經阻滯能監測局部麻藥的擴散情況,做到定位準確,可以產生多個節段同側軀體和交感神經阻滯,提供較完善的鎮痛[10-11]。但超聲引導椎旁神經阻滯仍然存在麻醉不充分的缺點,缺少對術后麻醉的干預。靜脈自控鎮痛是臨床較常用的術后鎮痛方案,但不是必要方案。靜脈自控鎮痛能擬補常規麻醉不足,補充術后鎮痛的空缺,持續為患者提供較充分的鎮痛,從而減少手術對機體刺激,減輕手術疼痛[12-13]。

本文研究結果顯示,超聲引導椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛干預觀察組患者術后三個時間點的靜息和咳嗽疼痛小,胃腸道功能恢復時間縮短,術后住院和PACU停留時間減少。分析原因是術后進行靜脈自控鎮痛能延續鎮痛效果,減輕手術和疼痛對胃腸道功能刺激,故而縮短了機體功能恢復時間,促使患者快速康復[14-15]。觀察組患者阿片類藥物舒芬太尼、丙泊酚使用量較對照組明顯減少,不良反應同于對照組,術后觀察組患者鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛藥劑量少于對照組,而第1s用力呼氣量較多。進一步提示超聲引導椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛能在不增加麻醉不良反應基礎上減少麻醉類藥物的使用量,促使患者呼吸功能恢復,這有利于患者機體功能盡快術后康復。分析原因是超聲引導引導阻滯可以確保阻滯位置準確,保證阻滯平面,進而能減輕圍手術期應激產生的不良病理生理反應,從而可大幅度減少麻醉藥物用量、麻醉泵使用次數,這有利于患者術后恢復。超聲定位后再進行局部麻醉,將麻醉藥注射入胸椎旁間隙后,既能保證藥物可以快速向外擴散阻滯肋間神經,又能確保麻醉藥物向內擴散經椎間孔進入硬膜外腔起效,繼而能確保手術在充分麻醉的前提下順利進行。

綜上所述,VATS術中使用超聲引導椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛能減少患者術后疼痛和康復時間,建議使用。