微創椎弓根螺釘內固定治療創傷性胸腰椎骨折的療效分析

崔宏剛 吳艷潔 陳 錢

1.鄭州市第七人民醫院(河南 鄭州 450000)；2.河南省婦幼保健院(河南 鄭州 450000)；3.河南省洛陽正骨醫院(河南 洛陽 450000)

胸腰椎骨折是臨床中較為常見的脊柱損傷,多由暴力、外傷導致[1],如高處墜落傷、交通事故傷、重物砸傷等。目前針對創傷性胸腰椎骨折主要采取早期手術治療,盡可能減小脊髓損傷、挽救神經功能[2]。傳統的常見治療方法是行后路開放椎弓根螺釘復位、內固定術,恢復椎體高度,矯正后凸畸形,重建脊柱穩定,以利于脊柱功能康復。但該術式術中需廣泛切開組織,創傷大、術中出血量多,術中過多的剝離椎旁組織、牽拉肌肉等失神經營養操作易引起術后腰背部疼痛、僵硬[3]。隨著近些年脊柱外科的迅速發展,微創已經成為主流。在此背景下,經皮微創椎弓根螺釘內固定術因具有創傷小、出血少、恢復快等突出優勢,備受脊柱外科醫生與患者的青睞,且有逐步替代傳統后路開放椎弓根釘內固定術的趨勢[4]。本研究回顧性分析我院2017年6月至2018年12月診治的單椎體胸腰椎骨折患者臨床資料,分別采用經皮微創和傳統后路開放椎弓根螺釘內固定術治療,對比分析各術式的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月-2018年12月期間在鄭州市第七人民醫院骨科行手術治療的72例創傷性胸腰椎骨折患者作為研究對象。采用隨機數字表法根據手術方案分為微創組(行微創椎弓根螺釘內固定)和開放組(行傳統后路開放椎弓根螺釘內固定),各36例。微創組:男17例,女19例；年齡23～59歲,平均(44.6±2.8)歲；病椎分布節段:T115例,T1213例,L112例,L26例；致傷原因:交通事故致傷10例,意外砸傷9例,墜落致傷17例。開放組:男15例,女21例；年齡21～57歲,平均(42.5±1.9)歲；病椎分布節段:T113例,T1212例,L117例,L24例；致傷原因:交通事故致傷9例,意外砸傷8例,墜落致傷19例。所有患者AO分型分布,微創組:A1型18例,A2型10例,A3型8例；開放組:A1型16例,A2型13例,A3型7例。2組患者術前一般資料差異無統計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組患者術前一般資料

1.2納入、排除標準 納入標準:①結合病史、查體及X線、CT、MRI等檢查明確診斷為創傷性胸腰椎骨折；②兩組患者手術指征明確,患者及家屬同意手術治療；③患者家屬知曉本研究,且得到醫院倫理委員會批準；④術后隨訪資料完全。排除標準:①肝腎功能嚴重障礙患者；②凝血功能異常或不佳患者；③病理性骨折、陳舊性骨折患者；④術后失訪患者。

1.3手術方法

1.3.1 微創組 患者全身麻醉實施成功后取俯臥位,體位復位,C臂透視定位標記,

標出傷椎上下相鄰2個椎弓根的體表投影。術區常規消毒、鋪巾。以上下相鄰椎弓根體表投影外緣線外側1cm為中心,做長約2cm橫行切口共4個。置入穿刺針,固定于預設進釘點,C臂透視后調整穿刺點位置,位置滿意后,在穿刺針內置入導針,拔除穿刺針,分別攻絲后擰入合適長度的中空椎弓根螺釘(直徑6.5mm),置釘完成后,C臂再次透視見置釘位置良好。分別經皮下肌肉,置入預彎后的鈦棒,螺塞尾帽固定。根據患者具體情況,適度撐開的同時鎖死尾帽。C臂透視確認骨折復位及內固定位置滿意后,拆除螺釘釘尾軟桿。止血后,清點器械、紗布無誤后,逐層縫合切口。

1.3.2 開放組 全身麻醉生效后,患者俯臥于手術床,胸部以及髂前上棘位置墊軟墊從而懸空患者腹部。C臂透視定位傷椎作標記,術區常規消毒鋪單。以傷椎為中心做長約10cm后正中切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。沿棘突逐層分離,剝離椎旁肌,直視下安置直徑、長度合適的椎弓根螺釘,骨折后凸角大于15°時傷椎置釘。正側位透視確定椎弓根螺釘位置無誤后,選取長度適宜的連接棒,預彎后安裝,撐開復位后擰緊尾帽。再次透視確定椎弓根螺釘位置及椎體復位滿意后,沖洗術區,充分止血,放置引流管后,逐層縫合。

1.4術后處理 術后常規應用頭孢類抗生素,術后24h停用。術后給予雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓形成。開放組常規放置術區引流管,術后48h內拔除。術后第2d常規復查脊柱X線片,術后第3d開始指導患者床上進行肌肉主動舒縮訓練及被動屈伸踝、膝關節功能康復練習,并可根據患者具體情況在佩戴腰圍保護下下床活動。

1.5主要觀察指標 記錄兩組患者手術切口總長度、手術時間、術中出血量、住院時間、Oswestry 功能障礙指數及疼痛視覺模擬評分(VAS),測量椎體前緣高度、矢狀面后凸Cobb角,評估術后恢復及畸形矯正情況。

2 結果

微創組手術時間較開放組短,術中出血量明顯少于開放組,手術切口總長度及住院時間較開放組短,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。兩組患者術后椎體前緣高度百分比及矢狀面后凸Cobb角比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。微創組術后1天VAS評分與開放組比較無差異(P>0.05),術后7天、術后1個月VAS評分低于開放組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表2 兩組平均手術時間、術中出血量、切口總長度、住院時間比較

表3 兩組術后椎體前緣高度百分比、矢狀面后凸Cobb角比較

表4 兩組術后VAS疼痛評分比較

3 討論

胸腰段(T11-L2)是脊柱應力轉換區域,是脊柱骨折的好發部位(約占67%),同時約有50%的椎體骨折和40%的脊髓損傷發生于該段[5]。創傷性胸腰椎骨折的經典手術方法是后路椎弓根螺釘內固定術,該技術是由Magerl F首次報道提出的[6],經過近四十年的發展與改善,該技術早已十分成熟,并被臨床廣泛應用。但后路開放手術由于術中廣泛剝離、牽拉、損傷,破壞后方韌帶復合體,術后椎旁肌失神經萎縮易導致腰背部僵硬、慢性腰背部疼痛。傳統后路開放椎弓根螺釘內固定術雖然可取得較好的復位、矯正效果,其術后弊端也相對較明顯。

隨著近些年來科技及醫學水平的迅猛發展,微創技術逐漸成熟。KOROVESSIS P等[7]研究表明經皮微創椎弓根螺釘內固定術可明顯降低椎旁肌肉和脊神經的損傷,手術創傷小、術中出血少、住院時間短,術后疼痛緩解明顯。本實驗研究結果也表明,經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療創傷性胸腰椎骨折較傳統后路開放手術在手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間等方面具有明顯的優勢。此外,對比微創組和開放組術后椎體前緣高度百分比及矢狀面后凸Cobb角改善情況,兩組手術都達到了滿意的臨床療效,且兩組比較差異無統計學意義。而吳波[8]的研究表明,微創椎弓根螺釘內固定術對創傷性胸腰椎骨折的治療效果明顯優于傳統后路開放手術。

任何手術或多或少都有并發癥,這是難以避免的。經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療創傷性胸腰椎骨折同樣存在一些并發癥。其主要并發癥為[9-13]:①脊髓和硬膜囊損傷:進針時內傾角過大,易造成脊髓和硬膜囊銳性損傷；②神經根損傷:椎弓根螺釘方向偏內側及下方,有可能損傷神經根；③導針損傷內臟或大血管:骨質疏松及導針螺釘成角,導針穿破椎體前緣皮質,傷及內臟和大血管；④螺釘位置不良:多與置釘路徑欠佳及反復多次穿刺有關。此外,經皮微創內固定術也有不足之處,如手術視野暴露有限,術中需反復多次透視、增加術者受輻射量,萬向螺釘經皮矯正畸形力量有限等。要求術者熟練掌握局部解剖及豐富手術經驗,否則容易出現置釘位置不佳,復位困難,固定不牢固。

綜上所述,經皮微創椎弓根螺釘內固定術與傳統后路開放手術治療創傷性胸腰椎骨折總體臨床療效無明顯差異,但微創術式具有創傷小、手術時間短、出血量少、恢復快等突出優點,值得臨床推廣運用[14]。但值得注意的是,作為一項微創技術,該技術有一定的學習曲線。同時,要求術者應熟練掌握脊柱解剖和影像學識別,嚴格把握手術適應證,這樣才能讓更多的患者受益。