重癥創傷患者早期死亡危險因素分析

鄧淑萍，邱 紅，王 斌，董 芳

武漢市第三醫院重癥醫學科，武漢 430060

創傷是全球性的公共衛生問題[1]，損傷嚴重度評分(injury severity scale,ISS)是臨床中評價創傷嚴重程度的標準，嚴重創傷是ISS≥16分的患者[2]。迄今為止創傷患者中嚴重多發傷患者的病死率居高不下,因此準確判斷患者病情嚴重程度，科學評估預后效果，指導合理調整救治方案，有效提高患者生存率尤為重要。本研究回顧性分析2016年1月—2019年12月筆者醫院ICU收治多發傷患者244例，探索重癥創傷患者1 周內發生死亡的危險因素，以期為臨床干預措施提供參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18歲;(2)因重癥創傷入ICU接受治療，住院時間≥48h；(3)ISS≥16分。排除標準：(1)并發惡性腫瘤疾病、自身免疫性疾病或急性創傷時為妊娠哺乳期婦女等；(2)創傷前已合并慢性貧血疾病、凝血功能障礙；(3)有酗酒史、臟器功能障礙史。

2 觀察指標

收集所有患者一般資料(性別、年齡、致傷原因及部位)、傷后至入ICU時間，入院24h內血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、血肌酐(SCr)、乳酸(Lac)、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、B型腦鈉肽(BNP)、降鈣素原(PCT)、ISS、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，以及ICU住院時間及總住院時間,所有實驗室指標采用入院24h內首次結果。

創傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)診斷標準：APTT或PT延長50%，Fib<1g/L[3]。分析TIC對急性重癥創傷患者發生死亡的評價。

3 統計學分析

結 果

1 患者基線指標比較

244例患者1周內全因病死率22.95%。兩組間性別、年齡、致傷原因及部位、創傷后休克發生率比較差異無統計學意義。與存活組比較，死亡組更早入ICU、有更高的ISS和APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間更短，且有顯著性差異。見表1。單因素結果分析顯示，死亡組入院后24h內首次Hb、Hct、PLT均低于存活組，且差異有統計學意義；而Lac、PT、APTT、 D-D、Fib死亡組顯著高于存活組。見表2。

表1 兩組患者重癥創傷患者基線指標比較

表2 兩組患者入院24h內首次實驗室指標比較

2 TIC對重癥創傷患者發生死亡的評價

重癥創傷患者中TIC發生率18.03%，死亡組發生TIC者顯著高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 是否發生TIC對重癥創傷患者發生死亡的評價(n)

3 Lac對重癥創傷患者發生死亡的風險預測

以重癥創傷患者的Lac指標為檢驗變量，是否發生死亡為狀態變量繪制ROC曲線。見圖1。結果顯示，Lac對重癥創傷患者發生死亡有預測價值(P<0.05)，AUC 0.810，根據約登指數確定Lac預測重癥創傷患者死亡的最佳臨界值3.7mmol/L，特異度92.6%，靈敏度64.8%，以臨界值對所有創傷患者進行分層，兩個Lac之間病死率差異有統計學意義。陽性預測值89.3%，陰性預測值64.9%。見表4。

表4 Lac對重癥創傷患者發生死亡的評價(n)

圖1 Lac值預測重癥創傷患者死亡的ROC曲線分析(AUC:0.810,95%CI：0.806～0.914)

4 APACHE Ⅱ評分指標對重癥創傷患者發生死亡的風險預測

以創傷患者的APACHE Ⅱ評分值為檢驗變量，是否發生死亡為狀態變量繪制ROC曲線。見圖2。結果顯示，APACHEⅡ評分對重癥創傷患者發生死亡有預測價值(P<0.05)，AUC 0.925。根據約登指數選取臨界值，由此確定APACHEⅡ預測創傷患者死亡的最佳臨界值25分，特異度94.7%，靈敏度82.1%。以臨界值對重癥創傷患者進行分層，比較兩個APACHEⅡ水平病死率差異有統計學意義。陽性預測值82.1%，陰性預測值95.7%。見表5。

表5 APACHEⅡ水平對重癥創傷患者發生死亡的評價(n)

圖2 APACHEⅡ評分預測重癥創傷患者死亡的ROC曲線分析(AUC:0.925,95%CI：0.857～0.993)

討 論

嚴重創傷是世界衛生領域面臨的重大難題，導致全球每年有580余萬人死亡[4],重癥創傷患者中，病死率更高。隨著現代急救醫學技術的發展，急診外科、復蘇、重癥監護技術的進步，一定程度降低重癥創傷患者病死率、致殘率。但有文獻報道其病死率仍高達25%左右[5]。本研究中重癥創傷患者病死率22.95%。分析和研究重癥創傷患者死亡危險因素對其治療和預后具有重要的實際意義。本研究發現，死亡組TIC發生率顯著高于存活組，血乳酸水平≥3.7mmol/L及APACHEⅡ評分≥25是急性重癥創傷患者發生死亡的預測因素。

TIC是創傷后的一種多因素、多系統參與的時間敏感性原發性疾病，早期表現為出血或創傷誘發的高凝狀態，隨后伴隨纖溶亢進，晚期血栓風險增加，呈現動態演變[3]。創傷嚴重時容易引發凝血功能障礙，加速死亡[6]，約30%的急重癥患者伴有凝血功能障礙[7]。TIC主要是由于創傷導致組織激活凝血、抗凝途徑、纖溶損傷所引起。重癥創傷患者進入急診室時凝血功能障礙發生率高達25%～35%，凝血功能障礙嚴重時，極易引發急性肺損傷、腎損傷、多個臟器功能衰竭，進而提高患者病死率，不利于預后康復。影響創傷性凝血病發展的因素主要涉及三個方面[8-9]：創傷相關因素，如創傷部位、性質和嚴重程度；環境和治療因素，如低溫、大量補液等；傷者自身因素，包括年齡、合并疾病及抗凝藥物服用史等。本研究中，死亡組TIC發生率顯著高于存活組。TIC是導致患者病死率增加的主要原因之一，早期診斷與治療是成功救治的關鍵[10]。醫師可通過其相關影響因素對患者展開預后治療，減少患者TIC的發病率，提高患者存活率與ICU臨床治愈率，從而減少死亡的發生。

Lac是機體低氧相關的產物，重癥創傷患者Lac水平往往升高。由于患者需氧量增加及機體組織灌注不足導致Lac產生增加，同時Lac清除減少，其水平進一步升高，與治療效果密切相關，因此也是多種危重癥患者預后評估的重要指標[11]。早期Lac作為評估氧代謝和組織灌注的重要指標，其變化與創傷患者預后均有密切關系[12]。本研究顯示，Lac對重癥創傷患者發生死亡有預測價值，Lac預測急性重癥創傷患者死亡的最佳臨界值3.7mmol/L，特異度92.6%，靈敏度64.8%。以臨界值對所有重癥創傷患者進行分組，陽性預測值89.3%，陰性預測值64.9%。Choudhary等[13]及Raux等[14]對患者Lac水平進行分層研究時也發現，Lac水平升高時，病死率也隨之增加。中輕度創傷患者中，Lac與病死率存在良好的線性關系；Lac 3.0～9.9mmol/L時，患者24h死亡風險接近50%。此外，Raux等[14]對1 075例輕度多發傷患者研究還發現，單純Lac預測患者24h死亡的AUC 0.77，表明初始Lac水平作為創傷的獨立危險因素可以較好地預測創傷患者的死亡風險。

APACHEⅡ評分屬于危重患者病情評估中最廣泛、權威的評價系統，APACHEⅡ為ICU患者評估疾病嚴重程度的經典指標，已有較相關研究[15-16]證實可其對判斷預后的重大價值。本研究顯示APACHEⅡ評分與重癥創傷患者發生死亡相關。

綜上所述，TIC、Lac水平及APACHEⅡ評分是重癥創傷患者發生死亡的危險因素，與病死率存在一定相關性。本研究初步分析了TIC、Lac水平及APACHEⅡ評分對多發傷患者發生死亡的預測價值。通過對重癥創傷患者進行凝血功能及Lac水平監測，盡早做疾病嚴重程度APACHEⅡ評分，及時發現TIC、組織低灌注和細胞低氧，對于評價組織細胞氧合，及早判斷器官功能損害程度，發現死亡高風險患者，及時捕捉搶救時機，制定正確的搶救方案，從而改善患者預后具有非常重要的作用。上述指標臨床應用簡便，操作可行，值得推廣。然而，創傷患者發生死亡是多因素疾病，機制比較復雜，仍有待更多的臨床干預性研究。