宮腔粘連電切術后不同干預方案的臨床效果觀察

谷楠楠, 楊 荷, 陳繼明, 施如霞,

(1. 蚌埠醫學院 研究生院，安徽 蚌埠, 233030;2. 南京醫科大學附屬常州第二人民醫院, 江蘇 常州, 213003)

宮腔粘連也稱Asherman綜合征，是一種以子宮內膜損傷導致宮腔或宮頸管粘連為特征的子宮疾病。子宮內膜的機械損傷和感染被認為是引發宮腔粘連的常見原因[1]，子宮內粘連可能引起繼發性閉經、月經過少、不孕或產科并發癥，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[2]。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(TCRA)是目前臨床公認的治療宮腔粘連的有效方法，而預防復發是中、重度宮腔粘連患者(特別是因宮腔粘連造成繼發不孕的育齡期患者)治療的重點[3]。本研究比較了3種術后干預方案對宮腔再粘連的預防效果，并對有生育要求的患者進行術后回訪，分析其妊娠結局的可能影響因素，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2019年12月南京醫科大學附屬常州第二人民醫院婦科收治的174例宮腔粘連患者(中度粘連121例，重度粘連53例)作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。納入標準: ① 宮腔鏡下確診為宮腔粘連者; ② 符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[4]中的診斷標準，宮腔粘連評分≥9分者; ③ 病歷資料齊全者。排除標準: ①既往有TCRA手術史者; ② 有手術禁忌證者; ③ 卵巢性、垂體性、下丘腦性閉經者; ④ 有雌孕激素應用禁忌者; ⑤ 有生育要求但合并多囊卵巢綜合征以及存在男方精液異常等可能影響生育結果的疾病者; ⑥ 失訪者。

1.2 手術方法

患者于月經干凈后3～7 d進行手術(閉經患者行擇期手術)，常規行術前準備，所有患者均在腹腔鏡監護下接受手術，術中同時探查患者有無子宮肌瘤、盆腔子宮內膜異位癥、雙側輸卵管梗阻等影響生育結果的情況，宮腔鏡操作以生理鹽水作為膨宮介質，宮腔壓力為100～120 mmHg, 流速為400 mL/min, 膜狀或疏松的纖維素樣粘連采用機械性分離，致密肌性粘連采用宮腔鏡下電切割分離，恢復至雙側輸卵管開口及雙側宮角可見，宮腔形態及大小正常或容積明顯大于治療前。

1.3 術后干預方法

按照TCRA術后預防再粘連方案將患者分為3組: 凝膠組(40例)于術畢向宮腔注入自交聯透明質酸鈉凝膠3 mL; 球囊組(84例)于術畢向宮腔放入Foley球囊，根據患者子宮大小與宮腔容量、手術創面大小等個體差異分別注入4～6 mL生理鹽水，球囊于術后3 d取出; 聯合組(50例)于術畢向宮腔注入自交聯透明質酸鈉凝膠3 mL后宮腔放入Foley球囊，球囊于術后3 d取出。3組患者術后均接受3個周期雌孕激素序貫治療。所有患者均于術后1～3個月進行宮腔鏡檢查，如粘連復發再進行宮腔粘連分解，必要時再次進行宮腔探查。

1.4 術后隨訪

患者術后進行門診隨訪或電話隨訪，隨訪時間為12～48個月，隨訪內容包括有無粘連復發、術后月經模式、妊娠結局及產科并發癥。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 不同程度宮腔粘連患者的臨床資料比較

將中度粘連患者121例納入中度組，重度粘連患者53例納入重度組。2組年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05); 重度組宮腔操作次數、流產次數多于中度組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同程度宮腔粘連患者的臨床資料比較

2.2 3組患者基本資料比較

3組患者年齡以及中、重度粘連構成情況比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表2。

表2 3組患者基本資料比較

2.3 3組TCRA術后再粘連預防效果比較

聯合組術后再粘連發生率低于凝膠組、球囊組，差異有統計學意義(P<0.05); 凝膠組術后再粘連發生率與球囊組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組TCRA術后再粘連預防效果比較[n(%)]

2.4 3組術后月經模式改變情況比較

174例患者中，術前因不孕或其他因素就診者10例，另外164例患者均因月經量減少或閉經改變就診。術前、術后, 3組間月經模式比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組手術前后月經模式情況比較[n(%)]

2.5 3組術后妊娠結局及產科并發癥發生情況

174例患者中, 92例有生育要求，排除不符合研究者12例(子宮內膜異位癥患者6例，多囊卵巢綜合征患者2例，既往有生殖結核者1例，卵巢功能異常者1例，配偶精液異常者1例，合并垂體微腺瘤者1例)，最終納入妊娠情況觀察的患者共80例，自然妊娠率為62.50%(50/80)。其中，重度粘連患者的妊娠率為40.62%(13/32), 低于中度粘連患者的妊娠率77.08% (37/48), 差異有統計學意義(P<0.05); 凝膠組的妊娠率為50.00%(8/16), 球囊組的妊娠率為69.57% (32/46), 聯合組的妊娠率為55.56% (10/18), 3組妊娠結局比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

妊娠患者中, 10例行人工流產, 8例仍在妊娠中，目前活產率為64.00%(32/50), 產科并發癥發生情況為早產3例、先兆流產10例、胎盤粘連7例、前置胎盤3例、產后出血3例、輸血2例。

2.6 妊娠結局影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，術前宮腔粘連程度、術后月經模式、宮腔操作次數均為妊娠結局的影響因素(P<0.05), 而術前月經模式、術后再粘連、年齡不是妊娠結局的影響因素(P>0.05)。見表5。

表5 宮腔粘連患者妊娠結局的單因素分析

2.7 妊娠結局影響因素的二元Logistic回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的自變量納入二元Logistic回歸分析(中度粘連、宮腔操作次數≤2次、術后月經正常均賦值0, 重度粘連、宮腔操作次數>2次、月經量少均賦值1)，結果顯示，術前宮腔粘連程度、術后月經模式是妊娠結局的獨立影響因素(P<0.05), 而宮腔操作次數不是妊娠結局的獨立影響因素(P>0.05)。見表6。

表6 影響中重度宮腔粘連患者妊娠結局的二元Logistic回歸分析

3 討 論

目前，宮腔粘連的發病機制尚未完全闡明，但既往研究[5-7]結果普遍表明宮腔操作史是其主要病因，特別是與妊娠相關的宮腔操作史，此外不管是藥物流產還是人工流產均會對子宮內膜穩態造成損傷, ≥2次的人工流產史是中、重度宮腔粘連的危險因素。本研究174例中、重度粘連患者中，重度粘連患者的宮腔操作次數及流產次數顯著多于中度粘連患者，表明減少不必要的宮腔操作尤為重要。

宮腔鏡是診斷和治療宮腔粘連的金標準，然而30%～66%的宮腔粘連患者可能會復發，尤其是中、重度患者[8-9], 預防宮腔鏡粘連分解術后再粘連的方法有多種[10], 如激素治療和宮內放置防粘連屏障等。近期研究[11]多使用各類球囊、避孕裝置、透明質酸凝膠、人羊膜間充質基質細胞等作為術后佐劑。Foley球囊具有分離子宮壁新鮮創面和作為細胞生長支架的作用[12]。注入液體的球囊可以壓迫子宮壁，減少子宮創面出血，同時可以引流宮腔內出血及炎性滲出物，預防再次粘連[13]。透明質酸是一種高度聚合的葡聚糖醛酸，在體內具有重要的生理功能，包括潤滑關節，調整血管壁的通透性，調節蛋白質的擴散和傳輸，促進傷口愈合[14]。既往研究[15]表明，宮腔球囊和透明質酸凝膠均對預防宮腔粘連復發有一定效果，但也均有一定缺點，如Foley球囊術后單獨使用時粘連復發率較高，而自然的透明質酸流動性較大，且體內半衰期僅24 h, 因此難以在粘連形成的關鍵階段起到預防作用，臨床應用效果不佳。本研究采用自交聯透明質酸鈉凝膠預防術后再粘連，該凝膠是通過發酵技術生產的透明質酸進行獨特的自交聯而成，組織相容性和動力黏度均較好[16-18]。本研究發現，聯合組術后再粘連發生率低于凝膠組、球囊組，差異有統計學意義(P<0.05), 表明透明質酸鈉聯合Foley球囊預防術后再粘連的效果顯著優于單獨使用Foley球囊或透明質酸鈉。

宮內粘連是繼發性不孕和復發性流產的病因之一，對于有生育要求的患者而言，術后獲得良好的妊娠結局是其迫切愿望，本研究中此類患者妊娠率為62.50%, 與既往研究[19]報道的妊娠率45.9%～66.0%相符。雖然本次研究排除了子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征等其他可能影響妊娠的因素，但重度患者的妊娠率遠低于中度患者的妊娠率。值得關注的是，凝膠組、球囊組、連合組妊娠率差異無統計學意義(P>0.05), 這為探討自交聯透明質酸鈉凝膠和Foley球囊對TCRA術后妊娠率的影響提供了參考依據。二元Logistic回歸分析結果顯示，術前宮腔粘連程度和術后月經模式是妊娠結局的獨立影響因素，與張露平等[20]研究結論相符。本研究所有妊娠患者中，早產3例，先兆流產10例，胎盤粘連7胎，前置胎盤3例，產后出血3例，輸血2例。研究[19]表明, TCRA術后宮腔粘連患者妊娠后期胎盤相關疾病(如胎盤增生、前置胎盤、產后出血)的發生率高于普通人群，因此，TCRA術后患者一旦妊娠即應接受高危妊娠管理。

綜上所述，自交聯透明質酸鈉凝膠聯合Foley球囊預防TCRA術后再粘連的效果優于宮腔內單獨放置Foley球囊或單獨注射自交聯透明質酸鈉凝膠，但這3種方法對術后月經模式及妊娠率的影響無顯著差異。中、重度宮腔粘連患者妊娠后產科并發癥較多，且重度粘連患者的妊娠率較低，需進一步加強關注。