患者信任模式和水平對基層首診意愿的影響研究

趙世超 童西洋 張安琪 吳騏均 張 奕 王 穎

1.山東師范大學公共管理學院 山東濟南 250014 2.山東中醫藥大學管理學院 山東濟南 250014

基層首診是分級診療得以實現的基礎，也是破解“看病難、看病貴”的關鍵。[1,2]但諸多研究表明，當前我國基層醫療機構難以取得群眾的信任，患者往往繞開基層而直接前往大醫院就醫。[3,4]這種無序就醫導致了衛生服務體系的低效。患者信任作為一種深層次、多因素決定的心理感受[5]，包括人際信任和體系信任兩種模式：人際信任是個體在交往過程中建立在熟悉基礎上的信任，體系信任則是個體處于特定情境時基于特定人士和機構的專業性而產生的信任[6]。理論上來說，基層醫療機構的功能定位決定了其更容易和患者建立長時間、連續性的服務關系，拉近醫患雙方的心理距離，從而易形成基于“熟人社會”文化心理特征的人際信任；但另一方面，基層醫療機構的服務能力和質量不如大醫院，誤診、濫用抗生素、不合理用藥現象較為普遍[7]，難以通過釋放“專業性”信號而讓患者產生體系信任。那么，當前患者對基層醫療機構的體系信任和人際信任水平究竟如何？哪種信任模式更能影響患者總體的信任水平，進而影響其基層首診意愿？本研究通過分析與調查患者對基層醫療機構的信任模式和水平，探究信任模式對基層首診意愿作用機制，旨在為發揮基層優勢、促進分級診療目標的實現提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法與樣本量

采用多階段抽樣和偶遇抽樣，根據地理位置分散化和經濟水平差異性原則，選擇山東省青島市、東營市、棗莊市3個地級市，在每個地級市選擇4個區縣，每個區縣選擇2～4家基層醫療機構，共計38家基層醫療機構(包括18家社區衛生服務中心和20家鄉鎮衛生院)，于2021年2—7月展開現場調研，問卷調查當日前去基層就醫的患者和機構附近居民。最終收回有效問卷676份。

1.2 理論模型

患者信任分為人際信任和體系信任兩種模式，它們具有不同的形成機制：人際信任側重情感層面，主要取決于患者在就醫過程中感受到的衛生人員服務態度和溝通質量，從而形成與衛生人員或近或遠的心理距離；體系信任側重認知層面，主要取決于患者對醫療機構與人員技術水平的判斷，而由于醫學高度專業性形成的信息壁壘，患者往往無法準確了解其水平高低，只能根據醫院級別和規模、醫生職稱和聲望等外顯特征進行主觀判斷。[8]兩種信任模式均可根據其水平分為“高信任”與”低信任”兩個維度，對各維度兩兩組合即形成圖1所示的四種信任類型：其中最好狀態是象限I代表的雙重信任類型(高人際信任+高體系信任)，最差狀態是象限Ⅳ代表的雙重不信任類型(低人際信任+低體系信任)。象限Ⅱ是僅人際信任類型(高人際信任+低體系信任)，它表示患者雖然不太信任衛生人員的技術水平，但卻因地緣、社會網絡、人情關系等原因而和衛生人員建立了“熟人”、“半熟人”關系，在“熟人好辦事”的文化心理作用下對衛生人員產生人際信任，相信他們會在能力范圍內做出最合適的診療。象限Ⅲ是僅體系信任類型(低人際信任+高體系信任)，它表示患者相信衛生人員的技術水平，但缺乏對衛生人員的人際信任，常感到衛生人員對自己態度敷衍或動機不純，懷疑其開大處方、做不必的要檢查，導致就醫體驗不佳。

圖1 患者對衛生機構的四種信任類型

1.3 調查工具

本研究的調查問卷內容主要包括：(1)社會人口學變量，包括性別、年齡、戶籍、學歷等。(2)信任模式和水平。設計問題“您對基層醫療機構是否信任？”測量居民的總體信任水平，使用問題“基層醫療水平評價”和“基層服務態度評價”分別測量體系信任水平和人際信任水平。選項分為“非常不信任”“不太信任”“一般”“比較信任”“非常信任”，并賦值1～5分。(3)基層首診意愿。設計問題“當您需要就醫時，多大可能會首選基層衛生機構？”，選項分為“完全不愿意”“不太愿意”“不確定”“比較愿意”“非常愿意”，并賦值1～5分。

1.4 數據分析方法

首先，使用Dataeasy 軟件建立數據庫進行雙錄入，將紙質問卷轉化為電子版并進行數據清理。然后，借助SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，采用的統計方法包括描述統計、方差分析、相關分析和多元線性回歸。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象基本情況(剔除缺失值后)如下：男性265人(41.7%)，女性371人(58.3%)；40歲以下306人(46.9%)，40～59歲180人(27.7%)，60歲及以上165人(24.4%)；城市254人(38.3%)，農村410人(61.7%)；小學及以下103(15.6%)，初中189人(28.7%)，高中或中專151人(22.9%)，大專及以上216人(32.8%)。

2.2 患者對基層醫療機構的信任模式和水平

為得到更清晰直觀的分析結果，將問卷中“非常信任”和“比較信任”兩個選項合并后界定為“高信任”，將其他選項合并后界定為“低信任”，結果發現，高人際信任的患者比例(80.3%)遠大于高體系信任患者的比例(48.6%)。此外，總體信任水平高的患者比例為64.4%(表1)。

表1 患者對基層醫療機構信任水平情況(n,%)

根據本研究的理論模型，將人際信任和體系信任根據水平高低進行兩兩組合，形成四種信任模式，結果發現：雙重信任模式的患者最多(46.5%)，僅人際信任模式的患者比例(33.8%)遠遠高于僅體系信任患者(2.4%)，雙重不信任的患者比例為17.3%(表2)。

表2 患者對基層醫療機構信任模式情況

2.3 患者的基層首診意愿

調查對象中，完全不愿意基層首診的患者15人(2.2%)，不太愿意基層首診的患者118人(17.8%)，不確定的患者130人(19.6%)，比較愿意基層首診的患者259人(39.0%)，非常愿意基層首診的患者142人(21.4%)。由此可知，明確表示愿意基層首診的患者比例為60.4%。對基層首診意愿進行人口學因素差異分析，結果發現，基層首診意愿在年齡、文化程度兩項人口學變量上的差異顯著(P<0.05)：40歲以下患者基層首診意愿顯著低于40～59歲以及60歲及以上患者，其中40～59歲患者基層首診意愿最高；小學及以下學歷患者基層首診意愿顯著高于初中、高中或中專以及大專及以上學歷的患者，其中大專及以上學歷患者的基層首診意愿最低。此外，基層首診意愿在性別、戶口、居住狀況、就業狀況等人口學變量上的差異不顯著(表3)。

表3 患者基層首診意愿情況

2.4 患者信任模式對基層首診意愿的影響

首先，對體系信任、人際信任、總體信任和基層首診意愿四個變量進行Pearson相關分析，結果發現，所有變量兩兩之間均顯著相關(P<0.01)(表4)。

表4 患者信任模式對基層首診意愿影響情況

參照溫忠麟提出的中介效應檢驗方法[9]，通過構建三個線性回歸模型進一步探究患者信任模式和水平與基層首診意愿之間的關系。第一步，以基層首診意愿為因變量，以體系信任和人際信任為自變量建立模型M1，結果表明：體系信任(β=0.159，P<0.01)和人際信任(β=0.087，P<0.05)均正向影響基層首診意愿，且體系信任的標準回歸系數更大；第二步，以總體信任為因變量，以體系信任和人際信任為自變量建立模型M2，結果表明：體系信任(β=0.422，P<0.01)和人際信任(β=0.289，P<0.01)均正向影響總體信任，且體系信任的標準回歸系數更大；第三步，在M1的基礎上加入總體信任為自變量建立模型M3，結果表明：總體信任正向影響基層首診意愿(β=0.420，P<0.01)，體系信任和人際信任的標準回歸系數在加入總體信任后變得無統計學意義(P>0.05)，從而說明總體信任在體系信任、人際信任與基層首診意愿之間起中介作用(表5)。

表5 患者信任模式和水平對基層首診

3 討論

3.1 患者對基層醫療機構的人際信任水平高于體系信任水平

本研究顯示，64.4%的患者表示信任基層醫療機構，其中人際信任水平遠高于體系信任水平。基層醫療機構為居民提供連續性、綜合性的醫療衛生服務，患者和基層衛生人員會有更多接觸的機會和時間，尤其伴隨家庭醫生簽約服務的普及，部分患者已形成首診找家庭醫生的意識，此時基層衛生人員在患者心中更像是差序格局下接近社會網絡圈子中心的“半熟人”，從而使醫患之間更易形成基于情感聯結的人際信任。但另一方面，該結果也反映出基層衛生服務能力依然堪憂，導致患者的體系信任水平偏低。這一方面是由于基層衛生人員的知識與技能水平相對較低，服務質量難以得到保障[7]；另一方面則是由于基本藥物制度和醫保控費等政策限制，一定程度上收窄了基層醫療服務，體現為藥品種類有限、手術量萎縮或無法開展[10,11]，部分患者的就醫需求難以得到滿足。另外值得注意的是，仍有17.3%的患者對基層“雙重不信任”，即無論醫療水平還是服務態度對基層均持否定態度，這部分患者最有可能繞開基層而直接前往大醫院就醫。

3.2 居民基層首診意愿不高，年輕和高學歷人群的基層首診意愿相對較低

本研究結果表明，僅有60.4%的患者明確表示愿意首選基層醫療機構就診，這一比例低于此前北京、重慶、浙江等地抽樣調查的結果[12-14]，這可能與地區經濟發展水平、基層衛生人員的知識技能水平、地區間的政策差異等因素有關。此外，年齡、文化程度兩項人口學因素會影響患者的基層首診意愿。其中，40歲以下患者的基層首診意愿低于40歲以上患者。這一方面是因為中老年人患慢性病概率更高，更貼合基層衛生服務范疇與特點；另一方面則可能是因年輕人大都忙于在外學習和工作，對本地基層醫療機構缺乏了解，而中老年人在本地生活時間更長，與基層衛生人員更為熟識，醫患之間的人際信任相對更強。此外，隨著學歷升高，患者的基層首診意愿逐漸降低，其中大專及以上學歷的患者基層首診意愿最低。這一方面可能是因為高學歷人群具備更好的健康素養和信息檢索能力，得小病時往往可以通過掌握的醫學常識和互聯網進行“自我診療”而非前往機構就診，另一方面則可能是由于高學歷群體往往具有更高的支付能力[15]，對醫療服務的價格相對不敏感，對醫療服務質量的期望更高[16]， 從而更可能在體系信任的作用下選擇大醫院就醫。

3.3 患者體系信任對總體信任和基層首診意愿的作用強于人際信任

回歸模型結果表明，患者信任模式會影響其對基層衛生機構的總體信任水平，進而影響基層首診意愿。該結果具有以下兩點含義：第一，患者的體系信任是構成“信任”這一概念的主要維度。固然，通過以人為本的服務理念、充分友善的溝通而帶給患者良好就醫體驗、進而增加患者的人際信任水平是衛生系統的績效目標之一，但它屬于錦上添花的附加目標而非雪中送炭的基礎目標，畢竟健康作為人最重要的資本是患者首要追求的價值，因此患者在談及是否信任衛生機構與人員時，其內涵更多指向對其技術水平的信任。第二，影響患者基層首診意愿的首要因素是基于服務質量的體系信任水平。這就能解釋為什么當前分級診療效果不彰：一方面，大醫院虹吸了區域內最優質的衛生資源，其先進的設備和眾多名醫都在向患者釋放其專業性信號，使患者在體系信任的作用下紛紛涌向大醫院；另一方面，基層醫療機構雖然空間可及性和過程可及性更好[17]，患者與衛生人員更容易建立基于人際信任的“半熟人”關系，但當前體系信任主導了患者的就醫意愿，使基層優勢無法發揮而劣勢卻被突顯，導致患者常繞開基層而直接前往上級醫院就醫。

4 建議

4.1 提高基層醫療機構的醫療服務水平，提升患者對基層醫療機構的體系信任

新醫改之后，為扭轉此前基層醫療機構“重醫輕防”的不良傾向，我國加強了對基層公共衛生服務的資金投入與制度建設。但在人財物等衛生資源有限的情況下，過度強調公共衛生服務可能使基層走向“重防輕醫”的另一極端，基層醫療服務日益萎縮，降低了患者的體系信任水平。因此，一方面應針對限制基層醫療服務能力提升的政策進行改革，如對基層用藥、手術、費用等方面的過于嚴苛和不合理的限制。另一方面應完善全科醫學培訓體系，通過開展繼續教育、在職培訓等提升基層衛生人員的知識與技能水平，進而以醫療服務的發展帶動公共衛生服務提質增效。只有居民認可基層衛生人員的專業權威性，愿意遵從醫囑，才能讓健康教育、健康管理等旨在實現健康促進的公共衛生服務取得實質效果，從而實現“醫防融合”和“強基層”的目標。

4.2 借助家庭醫生簽約服務提質增效契機，鞏固和突顯基層醫療機構人際信任的比較優勢

醫療服務能力的提升是長期目標，而改善服務態度、增強醫患溝通、與患者建立“亦醫亦友”的熟人關系，則有望在相對較短時期內實現。尤其當下家庭醫生簽約服務在全國普及，下一步將從單純追求簽約率逐漸過渡到追求簽約服務質量，并出臺相應的配套措施和激勵機制。借此契機，基層衛生人員亟待增強自身人文素養和溝通技能，讓居民真正感受到簽約服務的必要性和便利性，讓基層衛生人員真正變成居民的熟人，從而當居民需要就醫時會在人際信任的作用下傾向于首選家庭醫生，循序漸進的改變就醫心理與行為。

4.3 加強對年輕和高學歷人群的分級診療宣傳工作，發展針對該群體的精細化公共衛生服務

本研究發現年輕和高學歷人群的基層首診意愿相對較低，可通過以下措施加強他們對基層的信任水平，從而提高首診意愿：一是借助微信、微博等新媒體和自媒體宣傳基層醫療機構的功能與特色，且應采用更為生動的語言和新穎的形式，迎合該群體的閱讀方式與習慣，讓他們了解基層、親近基層。二是在有條件的地方可發展針對該群體的預防保健和健康促進項目，如營養調理、醫體結合、心理咨詢等，調查轄區內需求狀況，考慮將部分項目納入家庭醫生簽約“個性包”，真正滿足該群體的健康需求。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。