穩定期慢性阻塞性肺疾病GOLD分組D組患者一年后重新轉歸為B組的影響因素分析

鄭慧美 周曉明 尹燕 侯剛中國醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科,沈陽 000;中國醫科大學附屬第四醫院呼吸與危重癥一科,沈陽 003

COPD是一種常見的、可以預防和治療的疾病,也是高發病率、高病死率疾病。其病理生理特征通常是由于大量有毒顆粒或氣體導致的氣道和肺泡異常引起的持續性呼吸道癥狀以及氣流受限[1]。隨著人均預期壽命的上升和老齡化問題的突出,COPD已成為全球性的重大公共健康衛生挑戰。2018慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出將穩定期COPD患者分為GOLD A、B、C、D組,且各組在分布情況、急性加重風險程度、癥狀程度、預后、治療等都存在顯著差異[2]。本研究通過了解穩定期COPD GOLD分組D組患者1年后A、B、C、D分組變化情況,分析GOLD分組D組患者重新歸為B組的原因,更好地指導COPD患者的治療。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性研究。共納入2018年7月至2019年5月中國醫科大學附屬第四醫院呼吸與危重癥一科門診就診的40～80歲穩定期COPD GOLD分組D組患者(初診或診斷但未規范性治療)117例為研究對象,收集患者基本信息,并跟蹤隨訪1年。1年后將研究對象重新進行GOLD分組,根據COPD GOLD 2018分為D-D組和D-B組。

1.2 納入標準 年齡40～80歲符合GOLD 2018慢性阻塞性肺疾病診斷標準[2]的穩定期COPD GOLD分組D組患者。

1.3 排除標準 (1)最近4周內出現COPD急性加重。(2)不能配合肺功能檢查的患者。(3)并發嚴重并發癥,預計生存時間不超過1年。

1.4 方法 (1)根據入選和排除標準招募患者,記錄納入時間。調查獲得中國醫科大學附屬第四醫院倫理委員會的批準(EC-2017-KS-038)及每例患者的知情同意。患者的治療由接診醫師決策,不給予干預。(2)詳細記錄一般資料,包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、個人年收入、家庭年收入、教育水平、保險狀況、居住地、職業、吸煙史、合并癥、并發癥、家族史、接種疫苗情況、治療情況、治療總費用等。(3)完善肺功能檢查,所有受試者應用肺功能檢測儀進行肺通氣功能檢測及支氣管舒張試驗。(4)完善COPD評估測試(COPD assessment test,CAT)[3];完善改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表(modified Medical Research Council,m MRC),并進行急性加重風險評估,根據GOLD 2018進行COPD GOLD分組,篩選出GOLD分組D組患者。(5)入選后第3、6、9個月時進行電話隨訪,第12個月時進行1次醫院訪視。(6)1年后收集整理數據,重新進行GOLD分組。采用單因素和多因素回歸分析COPD GOLD D組患者升級為B組的相關因素。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.00統計軟件進行分析。計量資料以表示,并進行方差齊性檢驗。方差齊正態分布的計量資料比較采用t檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。GOLD分組D與B組間變換情況與相關因素作用之間的關系使用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GOLD分組D組患者1年后分組變化情況 原D組117例患者中有35例(29.9%)被重新分配到A組(GOLD D-A組),36例(30.8%)被重新分配到B組(GOLD D-B組),8例(6.8%)被重新分配到C組(GOLD D-C組),38例(32.5%)仍保留在D組(GOLD D-D組)。

2.2 相關性分析及多因素回歸分析

2.2.1 1年后重新分組的GOLD B組及D組臨床資料比較 GOLD D-D組的38例與GOLD D-B組的36例進行比較,結果顯示,性別、年齡、BMI、FVC%pred、CAT評分、治療總費用、個人年收入、家庭年收入、保險狀況、居住地、有害顆粒接觸史、是否合并慢性支氣管炎病史、是否合并胸膜增厚、是否合并肺氣腫、是否合并呼吸道疾病家族史、m MRC分級、治療情況、是否堅持用藥1年、急性加重次數等差異均有統計學意義(P值均<0.05),見表1。

表1 入選時GOLD分組D組患者從D組升級為B組的相關因素

續表1

2.2.2 GOLD D組升級為B組的影響因素分析進一步將上述有統計學意義的因素設為自變量,將GOLD D-D組是否升級為GOLD D-B組設為因變量進行多因素Logistic回歸,結果顯示男性比女性更易從D組升級為B組(OR=1.547,95%CI:1.20～18.13);中年患者較老年患者更易升級為B組(OR=1.680,95%CI:1.56～18.46);個人年收入大于20 000元較小于20 000元的患者更易升級為B組(OR=2.664,95%CI:4.15～49.67);m MRC分級在1～2級的患者比m MRC分級在3～4級的患者更易升級為B組(OR=1.147,95%CI:1.15～8.66);堅持用藥1年的患者更易升級為B組(OR=1.141,95%CI:1.18～8.29);而居住在城市是D組患者升級為B組的危險因素(OR=-2.700,95%CI:0.13～0.34)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響GOLD分組D組患者改善為B組的因素

3 討論

自GOLD 2011提出以來,這種COPD綜合評估工具一直備受關注。GOLD 2019更是提出穩定期COPD患者疾病異質性和個體化治療方案的選擇,促使我們更深入的研究GOLD各組的特點、分組變化情況、急性加重風險因素等,更準確地評估病情及改善疾病預后。

本研究通過1年的跟蹤隨訪,發現GOLD分組D組患者分組情況發生較大改變。原D組中僅有32.5%(38/117)的患者仍歸為D組,67.5%(79/117)的患者在癥狀及急性加重程度上有不同程度的改善,被重新歸為A、B、C 3組中。本研究共納入29項因子進行單因素相關分析,結果顯示有19項因素與D組患者升級為B組存在相關性(P<0.05)。進一步將上述19項因素進行多因素Logistic回歸,結果顯示男性、年齡為40～60歲、個人年收入大于20 000元、m MRC分級在1～2級、堅持用藥1年等因素更易使D組患者升級為B組,而居住地為城市與D組變為B組呈負相關。D-D組患者中女性占39.5%,D-B組女性占16.1%,2組差異有統計學意義。一項瑞典的流行病學調查中顯示與GOLD 2013指南的分組情況相比根據GOLD 2017重新分組后D組中1/2以上的患者被重新分為B組,但72%的女性仍留在D組,這可能反映出,瑞典COPD患者中婦女患有更嚴重的疾病[4]。自2008年以來,女性在COPD患病率中所占的比例日益增加,與男性相同,部分原因是全球女性吸煙量增加以及接觸生物質燃料。女性COPD臨床表現的特征是呼吸困難日益明顯,并具有明顯的焦慮和抑郁,營養不良,非小細胞肺癌(特別是腺癌)和骨質疏松的趨勢,癥狀及生活質量也受到更大的影響,男女差異的理論目前顯示與雌激素相關,以及女性的診治障礙包括更大的誤診率,更少的肺活量檢查和更低的早期就診率[5]。另外一項研究顯示與男性相比,年輕的女性COPD患者易出現更嚴重的呼吸困難、氣流受限,出現更頻繁的急性加重,分為B組、D組的風險更高[6]。經過1年的治療后,男性COPD患者更易出現分層的好轉。Arkhipov等[7]研究發現年齡大、m MRC分級高與COPD患者急性加重風險呈正相關,治療依從性差會引起更嚴重的癥狀發生,與本研究的結果相仿。有研究表明社會經濟地位愈低,其肺功能下降愈明顯,營養狀況愈差,COPD患病風險愈高。個人收入低可間接反映患者社會地位低、工作環境差、經濟負擔重、藥物治療依從性差等因素,影響患者的預后[8]。本研究發現居住地為城市與D組轉變為B組呈負相關,可能與城市環境污染、城市人口老齡化有關,研究表明短期的空氣污染即可增加COPD急性加重的風險[9]。此外本研究顯示,個人年收入大于20 000元為D組向B組轉換的保護性因素,這與相對高收入患者的系統隨訪,治療以及吸煙及二手煙生活環境相關。相對低收入患者與家庭生活的生物燃料及環境污染相關,因而不易出現由D組轉換為B組[10]。此外,有研究顯示較低的收入與較高的吸煙指數明確相關,因而低收入的患者存在疾病不易好轉的潛在關聯因素[11]。

本研究發現了D、B組相互轉換的部分相關因素,但未能證明治療情況與其存在相關性,可能與樣本量較少,1年的隨訪時間有限有關,對非標準化干預情況下的差異性結果,可能需要更久的觀察時間。COPD患者急性加重的判斷標準,尤其是輕中度的判斷標準主觀因素較大,也可能影響最終結果的分析。最后,COPD患者病程的自然演變過程具有異質性,要達到COPD長期管理的目標,尤其是個性化管理的實現,有待更多的前瞻性隨機對照試驗以及更長期、大樣本的回顧性分析給予證明,這也是我們需要進一步完成的課題。

綜上,男性、年齡為40～60歲、個人年收入大于20 000元、m MRC分級在1～2級、堅持用藥1年等是D組患者升級為B組的因素,居住地為城市與D組變為B組呈負相關。對于具有上述因素的患者可能通過治療干預,降低急性加重的發作次數,從而降低患者由于急性加重所導致的治療費用增加,以及急性加重引起的不良預后,生活質量下降等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突