我院靜脈用藥調配中心2020年不合理醫囑分析

曹夢影

【摘要】目的：為減少我院靜脈用藥調配中心不合理醫囑發生率，提高合理用藥水平，現在收集分析我院靜脈用藥調配中心2020年全年不合理醫囑。方法：利用藥品說明書，參考相關文獻，采用總分總的方式，對我院2020年不合理醫囑進行匯總分析總結。結果：我院靜脈用藥調配中心80495條醫囑中不合理醫囑共計867條占比1.08%，其中包括溶媒選擇不合理、稀釋濃度不合理、給藥劑量不合理、給藥頻次不合理、醫囑錄入錯誤、配伍禁忌等。結論：經過我院靜脈用藥調配中心藥師對醫囑進行審核，能有效減少我院靜配中心不合理醫囑發生率，提高合理用藥水平。

【關鍵詞】靜脈用藥;調配中心;不合理醫囑

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】A 【DOI】

我院靜脈用藥調配中心（以下簡稱靜配中心）采用全員藥師的管理模式，目前我院23個病區的輸液由靜配中心調配。我院靜配中心審方系統是由杭州逸曜合理用藥軟件與HIS系統對接使用，為藥師審核醫囑提供服務。我院靜配中心目前共有19名員工，均取得藥學相關專業本科及以上學歷，小組長1人，其中審方藥師4人，調配藥師14人。小組長主要負責靜配中心人員的管理與運行，審方藥師主要負責日常醫囑的審核，調配藥師主要負責輸液的調配工作。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年全年我院靜配中心藥師審核后的醫囑共計80495條，統計出其中不合理醫囑867條。

1.2 方法

以藥品說明書為主要依據，參考相關聯的文獻，分析我院2020年全年的不合理醫囑，采用總分總的方式，進行匯總分析再總結。

2 結果

2.1 不合理醫囑類型

我院PIVAS2020全年醫囑共80495條，其中不合理醫囑867條占1.08%。其中不合理醫囑類型、數量、比重見表1。

2.2 溶媒選擇不合理

溶媒選擇不合理醫囑共348條，常見不合理醫囑有復方苦參注射液、紫杉醇脂質體、注射用水溶性維生素粉針，見表2。

2.3 稀釋濃度不合理

稀釋濃度不合理醫囑共208條，常見不合理醫囑有吉西他濱粉針、依托泊苷注射液、利巴韋林注射液等，見表3。

2.4 用法用量不合理

用法用量不合理主要包括給藥劑量不合理和（或）給藥頻次不合理。給藥劑量不合理醫囑共102條，常見的不合理醫囑有七葉皂苷粉針、氟比洛芬酯注射液等。給藥頻次不合理醫囑共78條，常見的不合理醫囑有蘭索拉唑、酚磺乙胺注射液、頭孢哌酮他唑巴坦鈉等，見表4。

3 分析

3.1 溶媒選擇不合理

藥品溶媒選擇不當容易造成藥品穩定性下降，出現變色、渾濁、沉淀等現象，降低藥物療效。因此選擇合適的溶媒，對于藥物治療至關重要。（1）舒血寧注射液加入到生理鹽水注射液中容易出現鹽析現象，使溶液中不溶性的微粒增加，可能堵塞血管，產生不良影響。（2）鴉膽子油乳注射液的有效成分為油酸，而葡萄糖具有多元醇和醛的性質，能與酸發生酯化反應[1]。故鴉膽子油乳應使用生理鹽水注射液為溶媒。（3）注射用左亞葉酸鈣粉針說明書中表明用生理鹽水溶解。（4）復方苦參注射液在5%葡萄糖注射液中穩定性差，甚至會出現顆粒狀沉淀物，這可能與溶媒的PH值密切相關[2]，因此復方苦參加入生理鹽水中更為安全。（5）紫杉醇脂質體結構特殊，加入生理鹽水中結構會發生改變，立即聚集成絮狀物，應使用5%葡萄糖注射為溶媒[3]。（6）多烯磷脂酰膽堿注射液加入生理鹽水中會產生渾濁，且產生的渾濁無法通過濾器濾除，容易出現不良反應并且會影響藥物治療效果[4]，因此禁止用含有電解質的溶液（如生理鹽水或復方氯化鈉注射液）溶解稀釋。若要靜脈輸注使用，只能用葡萄糖注射液作為溶媒，并且不能有電解質。

3.2 稀釋濃度不合理

藥物的臨床療效與其稀釋濃度密切相關，溶媒用量過大可致使滴注時間延長，在短時間內不能達到有效血藥濃度從而影響藥物療效;反過來說，溶媒用量太小會致使藥物濃度太高而產生不良反應。（1）吉西他濱1.4g+生理鹽水注射液250ml，生理鹽水注射液為250ml，會使輸注時間延長，增加藥物的不良反應。由于吉西他濱需要在30min左右輸注完，輸注時間過長會加重不良反應，因此應選擇生理鹽水注射液溶媒量為100ml[5]。（2）依托泊苷100mg+生理鹽水注射液250ml，而依托泊苷的濃度不得超過0.25mg/ml，此醫囑依托泊苷注射液藥物濃度過高。依托泊苷是細胞周期特異性藥物，對細胞周期的S期有影響，血藥濃度持續時間比峰濃度更重要，濃度過大容易產生骨髓抑制作用[6]，且依托泊苷水溶性差，濃度過大容易析出沉淀[7]，因此依托泊苷的終濃度不得超過0.25mg/ml。（3）利巴韋林注射液說明書中明確表明用生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成每毫升1mg的溶液，500mg利巴韋林注射液應使用溶媒量為500ml。（4）1g萬古霉素加入100ml生理鹽水中濃度過高，增加了血栓性靜脈炎發生的幾率，應使用200ml及以上生理鹽水稀釋后靜滴60min以上[8]。（5）亞胺培南西司他丁劑量為2.0g，其中該藥品中含有亞胺培南的劑量為1.0g，本品的輸注液配制要求為亞胺培南的含量5mg/ml，所以稀釋液的體積為200ml。

3.3 用法用量不合理

藥物用法用量不當主要表現在給藥劑量不合理和（或）給藥頻次不合理。給藥劑量不合理和（或）給藥頻率不合理會增加患者不良反應的發生風險或是造成藥物療效不佳。（1）七葉皂苷鈉靜脈輸注給藥時，如靜脈輸注速度過快，或七葉皂苷鈉輸注液的濃度過高，會對患者的血管產生較大的刺激作用，引起患者靜脈滴注的部位出現疼痛等不適反應[9]，因此一次用量不應超過10mg，且總量不得超過20mg/d。（2）氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮痛藥，非甾體抗炎藥有封頂效應，應避免超劑量用藥，過量用藥療效不增加，但是副作用會顯著增加。氟比洛芬酯應每次50mg，必要時可重復應用。（3）2.25g頭孢哌酮他唑巴坦鈉為復方制劑，每瓶含頭孢哌酮2.0g，他唑巴坦0.25g。頭孢哌酮的平均血漿半衰期約為2h，他唑巴坦的血漿半衰期范圍為0.7-1.2h，需要8小時或12小時給藥一次。此藥若每日只給藥一次，血藥濃度將無法長時間達到有效的殺菌濃度，影響藥物療效，應一日多次給藥，保證血藥濃度在有效的殺菌濃度范圍之內。因此藥應每8小時或每12小時給藥一次，每次1.125g到2.25g。

3.4 醫生操作不當

醫生在錄入醫囑時，可能由于操作不當導致錄入醫囑時發生錯誤或者存在某些醫囑錄入不全的現象。這時藥師在審核醫囑時應及時與臨床醫生溝通，做到及時修改醫囑或保證醫囑信息的完整性，從而減少不合理醫囑的發生率。如：（1）醫囑錄入錯誤：生理鹽水注射液100ml10瓶+0.1g注射用多索茶堿粉針3支，由于醫生操作不當，原本一瓶生理鹽水注射液而錯開成十瓶。（2）醫囑錄入不全：皮試結果未注明。

3.5 配伍禁忌

配伍禁忌的醫囑主要是藥物混合使用時存在理化反應，使藥物效價降低的醫囑，是不建議同時配伍使用藥品的醫囑。中藥注射劑成分比較復雜，性質不穩定，中藥注射劑宜單獨輸注。如：（1）維生素C+胰島素注射液。兩者配伍，胰島素有效性降低。（2）舒肝寧+胰島素，舒肝寧注射液為中藥注射劑，當加入胰島素后無法判斷是否發生變化。因此不建議舒干寧注射液與胰島素配伍使用。

3.6 其他

一些藥品需要使用滅菌注射用水初溶而沒有開具滅菌注射用水。在藥品配制時，由于藥品特殊性質需要采用兩步溶解法。第一步采用滅菌注射用水初步溶解。第二步用生理鹽水或葡萄糖注射液稀釋溶解。這是因為生理鹽水含有電解質溶液，對于高鈉制劑如果直接用生理鹽水溶解容易出現同離子效應而影響藥品溶解。葡萄糖注射液偏酸性，對于一些藥品的結構有影響，導致藥品穩定性下降，影響藥效。比如：萬古霉素、蘭索拉唑。

4 結論

經過以上對我院靜配中心不合理醫囑的分析，可以看出我院藥師對于減少不合理醫囑的產生起了至關重要的作用。藥師成為臨床合理用藥的紐帶，保證用藥安全合理。

同時藥師審核醫囑還需要認真謹慎的工作態度，扎實穩健的基礎知識。藥師審方以專業知識為基礎，為提高我院藥師的專業能力，科室每月安排兩次業務學習，使藥師更好的服務于患者，服務于臨床，不斷加強專業素養，發揮藥師的專業作用，成為臨床醫生合理用藥的好幫手。

參考文獻：

[1]解丹，尹壽祥，姜鵬.鴉膽子油乳注射液不良反應的文獻分析[J].藥物評價研究，2017，40（02）：258-261.

[2]白萬軍，孫曉利，宋浩靜，安靜，董占軍.復方苦參注射液在兩種輸液中的穩定性考察[J].中國藥師，2017，20（04）：740-742+773.

[3]倪磊.醫院靜配中心不合理醫囑點評及管理標準探討[J].中國衛生產業，2019，16（36）：24-26.

[4]趙文靜，楊靜靜.靜脈藥物配置中心常見不合理用藥淺析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（57）：172-174.

[5]倪磊.醫院靜配中心不合理醫囑點評及管理標準探討[J].中國衛生產業，2019，16（36）：24-26.

[6]王麗春.我院靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物不合理用藥分析[J].中國藥業，2013，22（03）：21-22.

[7]張棟.依托泊苷白蛋白納米混懸劑的研究[D].山東大學，2011.

[8]喬彩虹.某院靜脈用藥調配中心2018年不合理醫囑分析[J].中國處方藥，2020，18（08）：50-51.

[9]馬軍黨，李紅，楊越，王莉，蹇小婷，倪泓，趙李民.注射用七葉皂苷鈉的臨床應用及其合理性分析[J].中國藥業，2014，23（15）：55-56.