大型醫(yī)院巡查背景下PDCA在醫(yī)療管理模式中的實踐與探索

周西蓓　劉逸　王洪濤

【摘要】大型醫(yī)院巡查是推動公立醫(yī)院改革和促進其高質量發(fā)展的重要手段。作為一種高效、便捷的質量管理工具，PDCA已被廣泛應用于醫(yī)療管理特別是醫(yī)療質量管理中，其構成的“計劃—執(zhí)行—檢查—糾正”閉環(huán)對于醫(yī)療管理具有十分明顯的效果。本文基于大型醫(yī)院巡查背景，探索PDCA在醫(yī)療管理模式中的初次實踐和再次應用，剖析管理工具在過程中存在的問題并實現(xiàn)PDCA在醫(yī)療管理模式中的再度創(chuàng)新，為提升醫(yī)院管理質量和水平貢獻建議。

【關鍵詞】管理工具;大型醫(yī)院巡查;體系建設;持續(xù)改進

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A

1 PDCA的標準化定義與內涵解讀

PDCA起源于國外，至最早提出到現(xiàn)在，已經有了91年的存在歷史。作為近年來管理學領域中最為火熱的通用化、標準化模型，PDCA被廣泛應用于醫(yī)院管理。而醫(yī)療管理又是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分之一，其管理質量的優(yōu)劣，不僅直接關乎到提供給社會公眾醫(yī)療服務質量的好壞，更直接關乎到醫(yī)院的健康有序和高質量發(fā)展。

從定義和內涵上來看，PDCA主要包含計劃、執(zhí)行、檢查、糾正四個核心部分。模型顯示，這四個核心部分各自獨立存在，卻又能形成一個完整的、有序的、可循環(huán)的閉環(huán)，且在明確目標、合理實施、優(yōu)化效果、總結經驗等方面對質量改進產生促進性、持續(xù)性的影響。

2 PDCA在醫(yī)療管理過程中的初次實踐

醫(yī)療管理具備涵蓋范圍廣泛化，內容豐富化，形式和手段多樣化等特點，具體可包括醫(yī)政管理、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療安全管理、行風管理、投訴管理等。無論涉及哪個領域，PDCA作為一種質量管理工具，對各領域工作均能形成一種策略性、指導性的藍圖和規(guī)劃，從而能夠進一步推動標準化、流程化工作的實施和及時性、常態(tài)化的效果反饋和持續(xù)整改?，F(xiàn)階段，PDCA在醫(yī)療管理過程中的共性應用成果如下：

2.1 搭建并優(yōu)化醫(yī)療管理組織架構

組織架構是PDCA運用的第一步，是計劃的一部分。作為醫(yī)療管理的核心部門，醫(yī)務處應根據(jù)各個領域管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床實際工作開展情況，構建醫(yī)療管理組織體系。

在決策層面，根據(jù)病種方向、專業(yè)設置、目標管理等設立各種類型的院級醫(yī)療管理委員會或專項管理工作小組，由醫(yī)院主管院領導擔任第一責任人、主任委員或組長，分管院領導擔任副主任委員或副組長，各職能處室中層干部、具有高級專業(yè)技術職務任職資格的人員及主要工作人員擔任委員或成員，明確相關工作的管理組織架構和管理責任制，統(tǒng)籌協(xié)調推進，層層傳達落實。

在執(zhí)行層面，臨床、醫(yī)技科室主任、護士長、科干及主要業(yè)務骨干，也應成立本科室醫(yī)療工作和質量控制小組，并按照上級部門的指示和精神，圍繞醫(yī)療中心工作開展自查、自評和自糾，形成良性化、常態(tài)化、動態(tài)化的醫(yī)療管理模式。

2.2 制定并形成醫(yī)療管理工作方案

工作方案是計劃的第二步，也是執(zhí)行的第一步。醫(yī)療管理委員會、管理工作小組在制定計劃時應采取自上而下的方式，醫(yī)務處通過橫向到邊、縱向到底的模式進行摸底調研和意見征詢;一方面重點圍繞工作實施原因、達到什么目標、在哪個環(huán)節(jié)執(zhí)行、由誰負責完成、什么時候完成、如何完成等五個問題制定專項工作目標和工作方案，另一方面結合臨床、醫(yī)技科室的意見反饋，進一步完善、細化、優(yōu)化工作目標和工作方案，從而有效提升計劃的針對性、目的性和可操作性。

2.3 查找并分析管理過程存在問題

計劃一經確定即具有約束性和強制性，臨床、醫(yī)技科室需要嚴格遵照計劃內容并落實計劃內容，形成科室參與全員化、全過程的管理模式。在計劃執(zhí)行過程中，臨床、醫(yī)技科室應通過自下而上的方式，及時發(fā)覺過程中存在的情況，及時向醫(yī)務處進行反饋;醫(yī)務處也應對管理過程中可能出現(xiàn)的新情況和新問題進行預判，對計劃執(zhí)行現(xiàn)狀和當前存在的主要問題進行全面分析，深入查找原因，科學、合理地調整專項工作目標和工作方案，并再次應用于臨床一線，在執(zhí)行過程中檢驗計劃的實施效果，形成“基礎質量—過程質量—終末質量”的全過程管理，完善醫(yī)療管理的工作目標和改進方向。

2.4 督導并優(yōu)化醫(yī)療管理運行模式

督導檢查應貫穿于醫(yī)療管理工作計劃執(zhí)行的全過程，醫(yī)務處應采用“科室自查-院級巡查”、“定期檢查-隨機抽查”、“全面檢查-個別抽查”相結合的方式，重點督導臨床、醫(yī)技科室對于各項規(guī)章制度的落實和實際工作開展情況，建立常態(tài)化督導整改長效機制，做到每周有分析、每月有總結、每季度有整改、每年有優(yōu)化。同時，醫(yī)務處要將督導檢查情況上報專項管理工作小組和醫(yī)療管理委員會，定期分析，查擺問題，商討對策，限期整改，形成醫(yī)療管理重點工作和改進措施，從而持續(xù)提高醫(yī)療管理運行效果。

3 PDCA在大型醫(yī)院巡查中的再次應用

大型醫(yī)院巡查是黨中央和國務院各項決策部署在醫(yī)藥衛(wèi)生領域的落實和延伸，是強化行業(yè)作風建設的核心策略，是推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展重要手段，也是實現(xiàn)醫(yī)院運營管理的重要途徑。為了更好的維護醫(yī)院公益性，深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重點任務，促進醫(yī)院事業(yè)健康有序發(fā)展，各省市三級醫(yī)院均需接受國家衛(wèi)生健康委和各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委的巡查。巡查重點涵蓋醫(yī)院反腐倡廉建設、行風建設、醫(yī)院管理等多個方面。

對于醫(yī)院來說，大型醫(yī)院巡查是當前“十三五”發(fā)展規(guī)劃收官和“十四五”發(fā)展規(guī)劃開篇的重要契機，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項政策措施和落實醫(yī)院黨風廉政建設要求的關鍵舉措。而從本質上來說，大型醫(yī)院巡查自身就是一種督導手段和形式，能夠充分體現(xiàn)出PDCA中檢查和糾正的重要性和實用性。一方面，大型醫(yī)院巡查以長時間入駐迎檢醫(yī)院，針對醫(yī)院的基本診療情況、黨建工作情況、醫(yī)療管理情況、醫(yī)療質量情況、行風建設情況、運營管理情況、持續(xù)發(fā)展情況、患者滿意度評價等方面進行詳細了解和資料復核，落實PDCA中執(zhí)行和檢查這兩個環(huán)節(jié);另一方面，專家組要深度查找和剖析醫(yī)院在當前運營和管理過程中存在的問題和不足，明確提出下一步醫(yī)院的改革和發(fā)展方向，這是PDCA中糾正環(huán)節(jié)的重要體現(xiàn)。

總體來看，大型醫(yī)院巡查專家組通過制定各個醫(yī)療機構巡查計劃，專家組成員分階段、分批次的開展巡查，深入、細致查找問題和不足并剖析產生這些問題的原因，最后提出整改意見和改進措施，剛好形成了一個完整的PDCA循環(huán)。

4 PDCA在醫(yī)療管理過程中存在的問題

在大型醫(yī)院巡查的背景下，現(xiàn)階段PDCA在醫(yī)療管理過程中主要存在以下幾個方面的問題：

（1）在PDCA整個循環(huán)的運行過程中，許多醫(yī)院管理者并沒有應用到品質管理手段，僅僅是憑直覺去判斷原因，對于PDCA循環(huán)在執(zhí)行后是否產生效果，也缺乏相應的客觀評價指標作為參照來對此予以評價。

（2）PDCA循環(huán)的過程沒有真正開展和應用起來，部分醫(yī)院雖然也制定了相應的工作計劃和工作方案，但這些計劃和方案由誰來執(zhí)行、怎么執(zhí)行、執(zhí)行想要達到什么樣的目的等等問題都一直未曾明確，結果導致這些工作計劃和工作方案最終淪為空頭文件、紙上談兵;而有一部分醫(yī)院即使按照工作計劃和工作方案運用PDCA管理手段開展工作，但是最終的執(zhí)行結果卻并沒有管理者去關心。

（3）部分工作計劃和工作方案從表面上看上去十分完整、目標明確、方案具體，但是由于缺乏一定的可操作性，最終無法得到很好的執(zhí)行，從而執(zhí)行效果也大打折扣。

（4）無法形成持續(xù)性的改進效果，具體表現(xiàn)為某專項管理工作在經過了一個“計劃—執(zhí)行—檢查—糾正”的循環(huán)后，對于過程中暴露出來的問題或可能存在的新問題、新情況等疏于關注和重視，放任不管，沒有繼續(xù)按照PDCA的原理對其開展進一步的原因分析和效果改進。

5 PDCA在醫(yī)療管理模式中的全新探索

5.1 制度先行，強化醫(yī)療管理內部體系建設

發(fā)揮各個領域醫(yī)療管理委員會和專項管理工作小組的領導作用，明確定位，細化分工，層層落實主體責任，從制度文件的建立、到黨委會或院長辦公室或各委員會的研究事項、工作臺賬的分類完善等方面建立醫(yī)療管理長效機制，強化醫(yī)療服務質量管理與控制體系和行風管理體系建設，在源頭上實現(xiàn)各項醫(yī)療工作的可持續(xù)性和推動性。

5.2 目標導向，提升醫(yī)療管理工作執(zhí)行力度

結合醫(yī)院基本情況和實際診療情況，根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核指標，建立醫(yī)療質量—運行效率—持續(xù)性發(fā)展—滿意度評價的維度架構，并始終堅持公益性的發(fā)展方向，在醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)、廉潔自律、合理用藥、重點監(jiān)控耗材、醫(yī)療技術、服務價格、臨床路徑、核心制度落實等重點領域實現(xiàn)全員參與和全過程管理并加大管理力度，以行政干預手段確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中各項工作的落實。

5.3 問題優(yōu)化，形成醫(yī)療管理持續(xù)監(jiān)督改進

建立健全醫(yī)院評價機制和體系，一方面以事實為根據(jù)，將督導檢查與醫(yī)院重點工作相結合，主動開展自查自糾;另一方面強化醫(yī)療服務和管理監(jiān)管職能，認真梳理反饋問題，對標對表，逐一分析，逐步完善，及時落實整改;同時形成典型案例，結合醫(yī)院行風管理工作開展培訓、教育大會，起到以案警示、以案促改的效果，從而持續(xù)推進醫(yī)療管理模式朝向科學化、標準化、規(guī)范化、精細化和優(yōu)質化方向發(fā)展。

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