臨床護(hù)理路徑在結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒護(hù)理中的應(yīng)用

鄒曉潔　張崇輝　奚惠　殷茵

【摘要】目的：觀察臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）在結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：將48例結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各24例，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，對(duì)照組按常規(guī)實(shí)施護(hù)理，比較兩組患兒的焦慮狀況、術(shù)后恢復(fù)情況及護(hù)理滿意度。結(jié)果：兩組患兒的焦慮狀況、術(shù)后恢復(fù)情況及護(hù)理滿意度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒，可有效緩解焦慮狀況、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】臨床護(hù)理路徑;結(jié)直腸息肉;護(hù)理滿意度

【中圖分類號(hào)】R735.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）一改以往的落實(shí)醫(yī)囑式護(hù)理模式，而是針對(duì)某一種疾病患者，同時(shí)考慮這類患者群體的個(gè)體差異，采取針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理，并且對(duì)可能影響患者病情的社會(huì)因素、環(huán)境因素及心理因素均給予一定干預(yù)[1]。CNP目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛，涉及各個(gè)護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域，但在對(duì)“結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒”這一類患者群體中卻尚未見(jiàn)有CNP應(yīng)用的報(bào)道。我中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)于2017年底與我院小兒外科護(hù)理同仁結(jié)合本院實(shí)際共同制訂了《南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒臨床護(hù)理路徑》，并隨后對(duì)24例患兒應(yīng)用該路徑實(shí)施護(hù)理，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月-2020年12月間在南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒48例，年齡1-10歲、平均年齡4.4歲，隨機(jī)選取其中24例應(yīng)用《南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院行消化內(nèi)鏡診療患兒臨床護(hù)理路徑》實(shí)施護(hù)理，列入實(shí)驗(yàn)組，其余24例未入上述路徑，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑式實(shí)施護(hù)理（無(wú)詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃），列入對(duì)照組。兩組病例在性別、年齡、息肉部位、息肉大小、病理分型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（見(jiàn)表1）。所有列入實(shí)驗(yàn)組病例均取得患兒及家長(zhǎng)的知情同意，且通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

臨床護(hù)理路徑的制訂及內(nèi)容：本著“一切為了兒童健康”的宗旨，廣泛征求全院各相關(guān)科室意見(jiàn)建議，并查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以內(nèi)鏡中心和小兒外科護(hù)理人員為主，共同起草并初步制訂了《南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒臨床護(hù)理路徑》，大致內(nèi)容如下：

（1）院前宣教：向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)介紹醫(yī)院和科室情況、住院規(guī)章制度、作息時(shí)間、主管醫(yī)生護(hù)士及有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)，并詳細(xì)講解住院流程，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：入院第一天，完善相關(guān)檢查的同時(shí)，向家長(zhǎng)做好手術(shù)宣教，包括詳細(xì)講解手術(shù)流程及術(shù)前注意事項(xiàng)，并督促做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（3）術(shù)中管理：入院第二天施行手術(shù)，術(shù)前于床旁做好術(shù)前訪視，進(jìn)入手術(shù)室后協(xié)助患兒采取適當(dāng)體位，隨時(shí)注意保持靜脈通路通暢，向家長(zhǎng)告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中嚴(yán)格遵守操作規(guī)則協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行操作，隨時(shí)注意患兒生命體征的變化情況并及時(shí)記錄，妥善處置切除的息肉標(biāo)本。術(shù)后密切觀察患兒的生命體征，待復(fù)蘇后派專人送回病房。

（4）術(shù)后處置：在詳細(xì)了解手術(shù)情況的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的臥床姿勢(shì)及下床活動(dòng)的時(shí)間與方式，詳細(xì)交代飲食注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，密切觀察患兒的生命體征，注意有無(wú)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。入院第四天，在做好出院評(píng)估后予以出院，并做好出院指導(dǎo)。

（5）變異處理：實(shí)際工作中如與既定臨床護(hù)理路徑出現(xiàn)差異時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生和家長(zhǎng)取得溝通，隨時(shí)調(diào)整思路，做好妥善處理使之回歸路徑或適當(dāng)調(diào)整路徑方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）焦慮狀態(tài)：在術(shù)前訪視（T1）、進(jìn)入手術(shù)室（T2）、麻醉誘導(dǎo)期（T3）、術(shù)后24小時(shí)（T4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別以《改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表》（modified Yale preoperative anxiety scale，mYPAS）[2]評(píng)估兩組患兒的焦慮水平（mYPAS常用于評(píng)價(jià)1歲以上兒童的焦慮狀況，綜合分值21-100，評(píng)分越高表明焦慮越明顯）。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患兒的麻醉復(fù)蘇時(shí)間和臥床時(shí)間。（3）護(hù)理滿意度：通過(guò)患兒或家長(zhǎng)填寫的調(diào)查問(wèn)卷比較兩組病例的護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X 2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例焦慮狀態(tài)評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

（1）T1時(shí)間點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)組患兒焦慮狀況評(píng)分為44.83±15.251，對(duì)照組患兒焦慮狀況評(píng)分為53.21±21.376，t=1.746，按單側(cè)t0.05，23=1.714，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（2）T2時(shí)間點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)組患兒焦慮狀況評(píng)分為38.96±14.701，對(duì)照組患兒焦慮狀況評(píng)分為48.75±16.598，t=1.932，按單側(cè)t0.05，23=1.714，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（3）T3時(shí)間點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)組患兒焦慮狀況評(píng)分為37.42±13.925，對(duì)照組患兒焦慮狀況評(píng)分為50.29±16.340，t=2.538，按單側(cè)t0.05，23=1.714，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（4）T4時(shí)間點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)組患兒焦慮狀況評(píng)分為38.63±15.197，對(duì)照組患兒焦慮狀況評(píng)分為48.13±14.973，t=1.895，按單側(cè)t0.05，23=1.714，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組病例術(shù)后恢復(fù)情況比較（見(jiàn)表3）

（1）實(shí)驗(yàn)組患兒麻醉復(fù)蘇時(shí)間為27.92±6.064min，對(duì)照組患兒麻醉復(fù)蘇時(shí)間為33.33±6.787min，t=2.741，按單側(cè)t0.05，23=1.714，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（2）實(shí)驗(yàn)組患兒臥床時(shí)間為12.54±2.778h，對(duì)照組患兒臥床時(shí)間為15.40±3.193h，t=2.826，按單側(cè)t0.05，23=1.714，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組病例護(hù)理滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組患兒護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果為滿意24例，不滿意0例;對(duì)照組患兒護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果為滿意22例，不滿意2例，X 2=2.087，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

結(jié)直腸息肉是小兒常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率1%，男孩多發(fā)，好發(fā)年齡1-10歲，發(fā)生部位多在直腸（84%），其次為左半結(jié)腸（11%），2/3患兒?jiǎn)伟l(fā)，病理類型分為腺瘤和息肉兩大類，其中以息肉為多，而息肉中又以幼年性息肉為主（>90%），有文獻(xiàn)指出在5-10歲年齡段中幼年性息肉占比下降[3]。小兒結(jié)直腸息肉的臨床癥狀主要為無(wú)痛性便血[3]，而結(jié)腸鏡是目前最直觀、最有效的檢查治療手段，不但可以明確診斷，還能通過(guò)借助高頻電刀進(jìn)行切除，達(dá)到治療的目的，免除了以往開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的較大創(chuàng)傷及后續(xù)諸多并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床護(hù)理路徑（CNP）是指為符合特定條件的某類患者群體制訂的貫穿住院全過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，包括入院指導(dǎo)、住院過(guò)程中的檢查、治療、護(hù)理、飲食、活動(dòng)、健康宣教、出院等各個(gè)環(huán)節(jié)，制成一張日程表，詳細(xì)描述各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)必須完成的事項(xiàng)，并注明要求達(dá)到的效果[4]。

本文中兩組病例在T1、T2、T3、T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)焦慮狀況評(píng)分的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），表明應(yīng)用CNP對(duì)于緩解患兒的焦慮心理有明顯正向效果，究其原因，一是通過(guò)加強(qiáng)與患兒的互動(dòng)直接增強(qiáng)了患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，二是通過(guò)取得家長(zhǎng)的充分理解和信任，間接影響患兒的心理狀態(tài)，三是CNP作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理模式，一切從患兒利益出發(fā)，優(yōu)化了服務(wù)流程，減少或杜絕了無(wú)效服務(wù)，提高了護(hù)理質(zhì)量，最大程度地滿足了患兒身心需求，提升了患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴感[5-6]。

本文中兩組病例術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間、臥床時(shí)間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），表明應(yīng)用CNP對(duì)于患兒術(shù)后恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用，可能與下列因素有關(guān)：家長(zhǎng)在充分了解術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)后，極大程度地提高了配合依從性，使各項(xiàng)護(hù)理操作均能有效實(shí)施[7];患兒焦慮狀態(tài)的緩解可能通過(guò)增強(qiáng)治療信心、提升治療依從性等間接影響軀體應(yīng)對(duì)各種術(shù)后反應(yīng)[8]。

綜上所述，CNP在結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除患兒護(hù)理中的應(yīng)用對(duì)于緩解患兒焦慮狀況、促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)及提高護(hù)理滿意度等方面均有明顯效果，同時(shí)也應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，目前我們的CNP還存在許多有待改進(jìn)之處，如缺失針對(duì)兒童身心特點(diǎn)的游戲或玩具等手段的應(yīng)用、缺失目前公認(rèn)有效的音樂(lè)手段的應(yīng)用，等等。今后我們將在臨床護(hù)理工作中繼續(xù)推進(jìn)CNP應(yīng)用的同時(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)加以完善。

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*通訊作者：

張崇輝，南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院病理科。