膿毒性休克患者中心靜脈血氧飽和度變異度的改變與預(yù)后的關(guān)系研究

范中紅

【摘要】目的：從臨床中探討膿毒性休克患者中心靜脈血氧飽和度變異度的改變與預(yù)后的關(guān)系，以期為膿毒癥治療提供一新的療效及預(yù)后評估指標(biāo)。方法：選擇德江縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）2020年1月至2020年12月收治的符合美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）制定的關(guān)于膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。入科后第1小時內(nèi)及之后每隔6小時通過中心靜脈導(dǎo)管（CVC）抽取血樣本檢測血氣分析，連續(xù)72小時共記錄13次中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），計算每例患者的平均ScvO2（ScvO2Mean）及其標(biāo)準(zhǔn)差（ScvO2SD），以中心靜脈血氧飽和度變異系數(shù)（ScvO2CV）反應(yīng)中心靜脈血氧飽和度變異度。ScvO2CV（是ScvO2SD與ScvO2Mean之比的100倍）是衡量監(jiān)測期間ScvO2穩(wěn)定性的指標(biāo)。根據(jù)所有研究對象ScvO2CV中位數(shù)將患者分為兩組，分析兩組患者的生存特征。結(jié)果：本研究共納入102例患者，所有研究對象的ScvO2Mean為68.54±6.50%，ScvO2SD為5.11±2.28，ScvO2CV為7.71±4.01%，ScvO2CV中位數(shù)為6.88%。根據(jù)ScvO2CV的中位數(shù)6.88%將患者分為兩組，其死亡率分別為58.82%（ScvO2CV>6.88%）和19.61%（ScvO2CV≤6.88%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），高ScvO2CV有較低的生存可能。結(jié)論：在常規(guī)治療下中心靜脈血氧飽和度變異度是膿毒性休克患者預(yù)后的危險因素，中心靜脈血氧飽和度變異度增高與死亡率的增加有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】膿毒性休克;中心靜脈血氧飽和度;變異度;變異系數(shù);預(yù)后

【中圖分類號】R459.7 【文獻標(biāo)識碼】A

膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥，是重癥患者死亡的主要原因，病死率高達30-50%[1]。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）是反映全身氧氣運輸和新陳代謝的有用工具，可以體現(xiàn)組織低灌注，常作為氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）之間平衡關(guān)系的監(jiān)測指標(biāo)[2]。本研究擬從臨床中探討膿毒性休克患者在常規(guī)治療下，中心靜脈血氧飽和度變異度的改變與預(yù)后的關(guān)系，以期為膿毒癥治療提供一新的療效及預(yù)后評估指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

符合美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）制定關(guān)于膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且年齡≥18歲、≤85歲的患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）各種慢性疾病終末期;（2）腦死亡;（3）心肺復(fù)蘇術(shù)后;（4）急性心肌梗死、心源性休克;（5）患者或家屬拒絕者;（6）72小時內(nèi)死亡或放棄治療;（7）重度貧血（血紅蛋白<60g/L）及先天性血紅蛋白病;（8）年齡<18歲或>85歲。

1.1.3研究對象分組

選擇德江縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）2020年1月至2020年12月收治的102例膿毒性休克患者，根據(jù)所有研究對象ScvO2CV中位數(shù)為6.88%分為ScvO2CV>6.88%組和ScvO2CV≤6.88%組，分析比較兩組患者的生存特征。

1.1.4倫理學(xué)

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療和檢查方法均取得患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法

中心靜脈導(dǎo)管放置在上腔靜脈，通過胸部X線檢查確認導(dǎo)管尖端的位置。患者入科后第1小時內(nèi)及之后每隔6小時通過上腔靜脈導(dǎo)管（CVC）抽取血樣本0.5-1ml，用ABL800FLEX血氣分析儀測定ScvO2值，連續(xù)72小時共記錄13次ScvO2，計算每例患者的平均ScvO2（ScvO2Mean）及其標(biāo)準(zhǔn)差（ScvO2SD），計算中心靜脈血氧飽和度變異系數(shù)（ScvO2CV），ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean，以ScvO2CV反應(yīng)中心靜脈血氧飽和度變異度。患者入院后均按照膿毒性休克規(guī)范治療，隨訪追蹤患者28天的結(jié)局（生存或死亡）。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)。描述性統(tǒng)計，呈對稱分布的計量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，呈偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（P25，P75），分類變量采用百分比。ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean。根據(jù)研究對象ScvO2CV中位數(shù)為6.88%將患者分為兩組，分析比較ScvO2CV>6.88%組和ScvO2CV≤6.88%組的生存特征。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料（表1）

本研究共納入102例患者，平均年齡55.70±18.74歲，其中男性58例（56.86%），女性44例（43.14%）。所有研究對象的ScvO2Mean為68.54±6.50%，ScvO2SD為5.11±2.28，ScvO2CV為7.71±4.01%，ScvO2CV中位數(shù)為6.88%。

2.2 生存分析

根據(jù)所有研究對象ScvO2CV中位數(shù)為6.88%，將患者分為兩組：ScvO2CV>6.88%組，死亡30例，死亡率為58.82%，中位生存時間為12天;ScvO2CV≤6.88%組，死亡10例，死亡率為19.61%，中位生存時間為28天;兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）（表2）。這表明高ScvO2CV死亡率明顯高于低ScvO2CV死亡率，高ScvO2CV有較低的生存可能（圖1）。這里決定使用中位數(shù)是因為尚不清楚病理ScvO2CV的閾值。

3 討論

本研究表明，膿毒性休克患者在常規(guī)治療下，中心靜脈血氧飽和度變異度增高與死亡率的增加有關(guān)。

在大多數(shù)危重患者中，ScvO2是一個通過CVC很容易獲得的參數(shù)，而中心靜脈導(dǎo)管在應(yīng)用血管活性藥物和容量負荷試驗時都需預(yù)先留置[4]。在簡單的形式中，ScvO2代表DO2和VO2之間的平衡[5]。休克其特點是氧氣需求與氧氣輸送之間不匹配或氧氣利用障礙[6]。膿毒性休克時氧輸送與氧消耗之間的失衡可歸納為三種類型：（1）大循環(huán)障礙：大循環(huán)障礙導(dǎo)致氧氣供應(yīng)減少，組織對氧氣的攝取增加，ScvO2下降。充足的心輸出量（CO）或血流量，是增加氧輸送的必要條件，以抵消組織的氧債[7]。（2）微循環(huán)障礙：微循環(huán)障礙的原因是多因素的，包括生理分流、分布不均、微血管通透性增加和微血管血栓形成。在某些情況下，可能存在足夠的大循環(huán)流動，但微循環(huán)障礙阻止氧氣到達組織細胞[8]。（3）線粒體功能障礙：在線粒體功能障礙中，氧氣被提供給細胞，但線粒體功能失調(diào)，無法處理氧氣[9]。在后兩種情況下，ScvO2實際上可能升高，增加氧氣供應(yīng)也不能改善氧輸送與氧消耗之間的失衡[10]。因此，即使具有足夠的宏觀調(diào)節(jié)流量，微循環(huán)衰竭也可以導(dǎo)致所需的和可用的氧氣無法到達重要器官的細胞中。

中心靜脈血氧飽和度變異度是指ScvO2在監(jiān)測期間總體的波動程度，它反映ScvO2監(jiān)測期間總體各單位標(biāo)志值的變異程度和平均數(shù)的代表性程度。本研究以ScvO2CV反應(yīng)中心靜脈血氧飽和度變異度。ScvO2CV是衡量監(jiān)測期間ScvO2穩(wěn)定性的指標(biāo)。在正常生理情況下，全身的氧供與氧耗之間保持相對平穩(wěn)的狀態(tài)，ScvO2波動在一定的正常范圍，不會出現(xiàn)極度的變異。然而，在休克時，機體氧供與氧耗失衡，ScvO2將偏離正常值，ScvO2的穩(wěn)定性變差將導(dǎo)致中心靜脈血氧飽和度變異度的改變。在一項超過600例膿毒癥患者的多中心觀察研究中也顯示，不正常ScvO2（異常增高或異常降低）與死亡率增加有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)：ScvO2CV<6.88%與ScvO2CV≥6.88%兩組患者的生存率比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，高ScvO2CV有較低的生存可能。

綜上所述，在常規(guī)治療下中心靜脈血氧飽和度變異度是膿毒性休克患者預(yù)后的危險因素。膿毒性休克時，ScvO2隨時發(fā)生著改變，而這種改變與疾病本身的嚴重程度、容量狀況、循環(huán)的好轉(zhuǎn)或異常加重以及微觀層面下組織細胞線粒體功能有著密切的關(guān)系。中心靜脈血氧飽和度變異度反映了機體在膿毒性休克時氧供與氧耗失衡的程度，其改變意味著氧供與氧耗發(fā)生了病理性異常，從而增加膿毒性休克患者的死亡率。

參考文獻：

[1] Polat G，Ugan RA， Cadirci E， et al. Sepsis and Septic Shock： Current Treatment Strategies and New Approaches[J]. Eurasian J Med， 2017， 49（1）：53.

[2] Cabrera JL， Pinsky MR. Management of septic shock： a protocol-less approach[J]. Crit Care， 2015， 19：260.

[3] Singer M， Deutschman CS， Seymour CW， et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J]. JAMA， 2016， 315： 801-10.

[4] De Backer D， Vincent JL. Should we measure the central venous pressure to guide flfluid management？ Ten answers to 10 questions[J]. Crit Care， 2018， 22（1）：43.

[5] Cabrera JL， Pinsky MR. Management of septic shock： a protocol-less approach[J]. Crit Care， 2015， 19：260.

[6] Textoris J，F(xiàn)ouché L，Wiramus S，et al. High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is associated with increased mortality[J]. Crit Care，2011， 15（4）：R176.

[7] Wira CR， Dodge K， Sather J，et al. Meta-analysis of protocolized goal- directed hemodynamic optimization for the management of severe sepsis and septic shock in the emergency department [J]. West Emerg Med， 2014， 15：51-59.

[8] Trzeciak S， Cinel I， Dellinger RP， et al. Resuscitating the microcirculation in sepsis： the central role of nitric oxide， emerging concepts for novel therapies， and challenges for clinical trials[J]. Acad Emerg Med， 2008， 15：399-413.

[9] Fink MP. Bench-to-bedside review： cytopathic hypoxia[J]. Crit Care， 2002， 6：491-499.

[10] Pope JV，Jones AE，Gaieski DF， et al.Multicenter study of central venous oxygen saturation （ScvO2） as a predictor of mortality in patients with sepsis[J].Ann Emerg Med， 2010，55：40-46.