體感模擬訓練系統結合早期康復訓練對腦卒中病人偏癱上肢功能的影響

姜 軍，王叢笑，朱 爽，郄淑燕

腦卒中是神經系統常見病、多發病之一，具有高致殘、致死率。近年來，隨著醫學技術的發展，腦卒中存活率大幅提高[1]。但由于腦卒中發病時伴隨多種功能障礙，且康復機制復雜，存活病人的致殘率并未得到有效降低[2]。偏癱是腦卒中最常見的并發癥之一，由于偏癱上肢功能較下肢功能恢復更困難，上肢功能缺失已成為存活腦卒中病人日常生活能力喪失和生活質量下降的主要原因之一[3-4]。據統計，存活腦卒中病人中約90%在發病后2年內仍存在不同程度偏癱上肢功能活動障礙[5]。如何有效恢復腦卒中病人偏癱上肢功能是當前臨床康復治療中的一大棘手問題。本研究采用體感模擬訓練系統結合早期康復訓練治療腦卒中病人，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2019年10月我院收治的108例腦卒中病人為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準，經頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診[6]；②腦卒中首次發病者；③一側上肢存在功能障礙；④美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分低于20分[7]；⑤病人或家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有語言功能、聽力功能、認知功能障礙者；②合并精神疾病者；③腦卒中復發者；④腦卒中前存在肢體功能不全者；⑤病情相對不穩定或者有加重趨勢者；⑥合并心肺腎功能不全或中樞系統疾病者。本研究由醫院倫理委員會批準實施。根據簡單數字隨機分組法，將108例腦卒中病人分為觀察組(54例)與對照組(54例)。觀察組，男29例，女25例；年齡41～73(62.49±7.86)歲；左上肢偏癱21例，右上肢偏癱33例；腦卒中類型：腦出血31例，腦梗死23例。對照組，男26例，女28例；年齡42～75(64.13±7.26)歲；左上肢偏癱24例，右上肢偏癱30例；腦卒中類型：腦出血28例，腦梗死26例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人均給予常規藥物以及基礎疾病對癥治療。對照組病人于發病2周內開始進行早期康復訓練干預，干預方法遵循循序漸進的原則，具體內容：①每天指導病人對偏癱肢體的各個關節進行各方位活動，頻率為每日3次或4次，每次10～20 min，訓練病人肢體關節活動度；②指導病人運用自身健側肢體帶動患側肢體進行鍛煉；③應用Bobath握手方法訓練肩部和肩關節；④在床上進行橋式運動，為后續行走鍛煉做準備；⑤訓練病人在床上向患側、健側翻身，翻身后需注意肢體擺放，對于肌張力較差的病人在訓練翻身時需注意保護各關節，以避免因翻身引起損傷；⑥根據病人恢復情況，可從健側開始訓練病人坐起，盡早鍛煉病人立位平衡能力；⑦訓練病人步行和上下樓梯；⑧指導病人進行精細化動作訓練，包括使用筷子、穿脫衣褲、刷牙、洗臉、吞咽等。觀察組病人實施體感模擬系統結合早期康復訓練干預，體感模擬系統：采用Wii體感游戲模擬系統對腦卒中偏癱病人進行虛擬體感運動訓練，訓練內容包括Wii Sports中的保齡球和網球項目，Wii Fit中的瑜伽、平衡項目，Wii第1次接觸中的設計、彈珠臺、桌球、釣魚、人物動作吻合項目。訓練時，病人采用坐位，用偏癱上肢進行訓練，也可根據需要指導病人使用健側上肢輔助進行訓練。若病人無法握住控制器可將其綁在病人偏癱上肢進行訓練。每日輪流進行3類項目，每日1次，每次30 min，每周6次。訓練期間可根據病人具體情況對游戲數量、時長進行調整。持續訓練2個月。早期康復訓練內容同對照組。

1.3 觀察指標 分別于病人訓練前及訓練1個月、訓練2個月時進行指標評定。①比較兩組治療前后Fugl-Meyer量表評分、簡易上肢功能檢查量表(Simple Test for Evaluating Hand Function，STEF)評分。Fugl-Meyer包括10個方面，共31個條目，滿分66分，得分越高則表明上肢活動功能越好[8]。STEF量表包含10項，每項評分1～10分，滿分100分，得分越高表明上肢和手的精細化活動能力越好[9]。②比較兩組改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)評分。MBI用于評價病人的日常生活活動能力，滿分100分，<40分表明病人有嚴重功能障礙，41～<60分表明病人有中度功能障礙，60分及以上表明病人僅為輕度功能障礙或無功能障礙[10]。③比較兩組NIHSS評分。NIHSS最高得分45分，得分越高表明神經功能缺損越嚴重。④比較兩組體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)檢測結果。應用Viking肌電圖誘發電位儀(由美國Nicolet公司生產)對病人進行SEP檢測。檢測方法：將刺激電極放置在病人腕橫紋處，然后分別對兩側正中神經進行刺激，刺激模式為方波脈沖，頻率5 Hz，時長0.2 ms，強度為拇指微動即可。記錄病人偏癱側、健側N9和N20波幅與潛伏時間。每次檢測分析時間100 ms，平均刺激150次，重復兩次取平均值。

2 結 果

2.1 兩組訓練前后Fugl-Meyer和STEF評分比較 兩組訓練前Fugl-Meyer評分和STEF評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組訓練1個月、2個月時Fugl-Meyer評分和STEF評分均較訓練前明顯提高，且觀察組評分高于對照組同期，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組訓練前后Fugl-Meyer評分和STEF評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組訓練前后SEP檢測結果比較 兩組訓練前N9、N20的波幅和潛伏時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組訓練2個月后N9、N20波幅均較訓練前增大，潛伏時間均較訓練前縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組訓練2個月后N9、N20波幅均較對照組同期，潛伏時間均較對照組同期縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組訓練前后SEP檢測結果比較(±s)

2.3 兩組訓練前后NIHSS評分比較 兩組訓練前NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組訓練1個月、2個月后NIHSS評分均較訓練前明顯下降，且觀察組評分明顯低于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組訓練前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組訓練前后MBI評分比較 兩組訓練前MBI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組訓練1個月、2個月后MBI評分均較訓練前明顯提高，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組訓練前后MBI評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

近年來，腦卒中在我國的發病率逐年遞增，且呈現出年輕化的趨勢[11]。盡管溶栓治療、介入治療手段的改善及相關藥物應用提高了腦卒中治療效果，但其致殘率仍超過70%[12]。腦卒中發生后會導致病人中樞神經系統損害，進而引發多種并發癥，其中又以肢體偏癱發生率最高。臨床對腦卒中肢體偏癱進行了大量研究，結果提示80%左右的腦卒中病人偏癱下肢的運動功能在腦卒中后3～6個月即可恢復良好，而偏癱上肢功能改善率則明顯較差[13-14]。由于上肢活動功能及手功能與個體日常生活能力和生活質量相關，腦卒中存活病人上肢功能的康復治療已成為當前臨床醫師和康復醫師急需解決的問題。

腦卒中病人上肢功能損傷機制包括上運動神經元損傷、非交叉神經傳導受阻及相關并發癥等[15]。早期康復訓練包括對病人肢體關節活動度、翻身、坐起、立位平衡、日常生活活動等，其一定程度上能夠有效改善腦卒中后偏癱上肢功能，幫助病人盡快獲得生活自理能力，重返社會[16]。但早期康復訓練的手法、形式單一，訓練過程枯燥，缺乏互動，易導致病人產生厭倦、懈怠情緒，影響康復效果。近年來，體感模擬訓練系統開始逐漸應用于腦卒中康復治療。體感模擬訓練系統是指利用互動游戲模式，針對病人自身需要選擇合適的游戲進行功能訓練。該系統的應用大大提高了康復訓練的趣味性、互動性，解決了康復訓練枯燥乏味、機械單一的問題。在游戲過程中，為了取得更好的成績，病人需要對動作進行不斷調整、變換，對肢體功能靈活度、軀體平衡能力、特定肌群活動度的提高均有積極作用。體感模擬訓練也能很好地刺激病人的腦部功能區，促進運動神經元的重塑。而且，作為一種有氧運動，體感模擬訓練能刺激垂體分泌β-內咖肽，提高中樞神經反應能力[17]。另外，該系統還能夠將訓練效果反饋給醫師，利于對康復情況進行準確評估及訓練方案調整。 本研究采用體感模擬訓練系統結合早期康復訓練對腦卒中病人的偏癱上肢進行康復治療，與單純采用早期康復訓練的病人比較，訓練1個月、2個月后采用體感模擬訓練系統結合早期康復訓練病人上肢功能Fugl-Meyer評分和STEF評分均明顯高于單純采用早期康復訓練的病人。提示體感模擬訓練系統結合早期康復訓練能夠更好地促進腦卒中病人偏癱上肢功能康復，與裴磊等[18]研究結果一致。這可能是因為體感模擬訓練兼具功能性、趣味性、互動性，不僅確保了訓練量、訓練準確度、訓練全面性，還提高了腦卒中病人的自我管理效能，從而使上肢康復效果更佳。本研究結果顯示，與單純采用早期康復訓練的病人相比，采用體感模擬訓練系統結合早期康復訓練的病人訓練2個月后N9、N20的波幅更長，潛伏時間更短，二者結合能更好地促進中樞運動神經元興奮性，利于運動傳導恢復，提高動作執行度，進而促進上肢運動功能康復。從神經功能來看，采用體感模擬訓練系統結合早期康復訓練的病人訓練1個月、2個月后NIHSS評分均低于采用單純早期康復訓練的病人，說明二者結合對減輕病人神經功能損傷有積極作用。有研究指出，腦卒中病人中樞神經細胞中處于休眠狀態的神經細胞會逐步活化，重塑神經系統結構、功能[19-20]。因此，利用中樞神經系統的自身重塑規律，通過個體四肢運動及肢體功能訓練刺激腦部相關功能區，可促進受損運動神經元的恢復，進而提高腦卒中后偏癱上肢功能。體感模擬訓練系統的應用加強了對肢體相關部位的刺激，利于腦卒中后神經系統重塑，從而減輕了對神經系統損傷。采用體感模擬訓練系統結合早期康復訓練的病人訓練1個月、2個月后MBI均高于采用單純早期康復訓練的病人，說明二者結合能夠發揮協同作用，從多方面促進偏癱上肢功能康復，進而使病人的日常生活能力提升。

綜上所述，體感模擬訓練系統結合早期康復訓練應用于腦卒中病人可更好地促進偏癱上肢功能、中樞神經的運動傳導功能恢復，減輕神經功能缺損，進而提高日常生活活動能力。