高頻彩超在繼發性甲狀旁腺功能亢進癥外科治療中的應用

熊劍丁 饒珣堅 謝海濤 陳以標 賴明亮

1.江西省豐城市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西豐城 331100；2.江西省豐城市人民醫院超聲科，江西豐城 331100

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 是一種常見的甲狀旁腺疾病，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）長期透析是其最多見的發病原因[1]，可導致骨痛、肢體病理性骨折、皮膚瘙癢、心血管鈣化等，嚴重影響患者生活質量及生存期。藥物是SHPT 治療的主要措施，鈣劑、活性維生素D、擬鈣劑等都能有效治療、減緩疾病的發生、發展。但對于病情進展迅速、藥物治療無效的患者，甲狀旁腺切除術是其根本治療方法。由于甲狀旁腺數目及位置變異較大，術前準確定位診斷是手術成功的關鍵[2]。影像學檢查是甲狀旁腺的主要檢查手段，隨著高頻彩色超聲多普勒的廣泛應用，已成為甲狀旁腺疾病的首選方法[3]。本研究將高頻彩超應用于SHPT 的外科治療中，旨在評價高頻彩超對甲狀旁腺的定位在SHPT 外科治療中的應用價值，從而為如何進行標準甲狀旁腺切除術提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年6月豐城市人民醫院收治的40 例SHPT 患者作為研究對象，其中男24例，女16 例；年齡29～72 歲，平均（54.69±6.81）歲；術前透析時間0.6～12年，平均（7.19±1.45）年。本研究經醫學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。納入標準：①符合SHPT 的診斷標準[4]；②CKD 且長期規律血液透析；③全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）＞800 pg/ml；④高鈣血癥或高磷血癥，全身骨痛、皮膚瘙癢、肌肉無力等臨床癥狀；⑤內科規范治療效果不佳，具有甲狀旁腺外科手術指征。排除標準：①超聲檢查難以探及的異位甲狀旁腺；②原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）；③合并橋本甲狀腺炎；④心肺肝腎嚴重功能障礙，不具備手術條件或拒絕手術者。

1.2 方法

所有患者均行高頻彩超檢查，再行甲狀旁腺切除術及術后病理診斷。高頻彩超檢查儀器采用美國生產的GE-E8 彩色多普勒超聲診斷儀，配置高頻線陣探頭、頻率5～12 MHz。由兩名有經驗的專職超聲醫師進行操作，患者采取仰臥位，頭向后仰，墊下肩枕充分暴露頸前部。操作者以甲狀腺為透聲窗，對患者頸部進行橫切和縱切掃查，在甲狀腺左右側葉后緣與頸長肌之間、喉部氣管外側與頸總動脈內側之間找尋甲狀旁腺，觀察病灶位置、數量，測量大小、形態，檢測內部回聲特征、有無鈣化或囊性變，應用彩色多普勒血流成像檢測血流情況。甲狀旁腺腺體血流分型：無明顯血流信號為Ⅰ級；病灶內部無或少許血流信號，周邊血流信號較豐富為Ⅱ級：病灶內部血流信號豐富，周邊少或無血流信號為Ⅲ級。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察手術病理結果。②以手術病理結果作為診斷金標準，觀察超聲結果及其準確度、靈敏度和特異度，其中準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%，靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性） 例數×100%。③術前與術后血清iPTH、鈣（Ca）、磷（P）比較：所有患者均于術前、術后3 d 抽取晨起空腹靜脈外周血，檢測血清iPTH、Ca、P。采用瑞典金寶中國有限公司生產的AK96 全自動血液生化分析儀，經生化法檢測P、Ca 水平，經放射免疫法檢測iPTH 水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果

40 例患者共切除結節133 枚，病理診斷甲狀旁腺增生118 枚、淋巴結8 枚、甲狀腺結節3 枚、異位胸腺2 枚、脂肪組織2 枚。

2.2 103 枚甲狀旁腺超聲結果

超聲結果顯示甲狀旁腺增大或增生103 枚，其中左下和右下病灶、圓形和不規則形病灶、低回聲病灶、無鈣化病灶、血流分型Ⅲ型病灶檢出率檢出率較高（表1）。

表1 103 枚甲狀旁腺超聲結果[n（%）]

2.3 超聲檢查的準確度、靈敏度和特異度

以病理學診斷為金標準，超聲檢查的準確度為78.20%、靈敏度為81.36%、特異度為53.33%（表2）。

表2 超聲檢查結果（例）

2.4 40 例患者術前與術后血清iPTH、Ca、P 的比較

40 例患者的術后血清iPTH、Ca、P 均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 40 例患者術前與術后血清iPTH、Ca、P 的比較（mmol/L，±s）

表3 40 例患者術前與術后血清iPTH、Ca、P 的比較（mmol/L，±s）

時間例數iPTHCaP術前術后t 值P 值40 40 1731.27±218.56 175.15±22.34 44.7966 0.0000 2.72±0.38 1.93±0.27 10.7183 0.0000 2.34±0.36 1.67±0.23 9.9191 0.0000

3 討論

隨著我國血液凈化技術的發展及醫療保障體系的完善，慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者的透析齡不斷延長，SHPT 發病率呈升高趨勢[5]。SHPT可危害全身多個器官，導致身體畸形，甚至死亡，嚴重影響患者生活質量及生存期[6]。因此，SHPT 的防治已成為CRF 患者治療中的重要組成部分。

部分SHPT 可通過內科治療緩解病情，但對于難治性SHPT，手術是一種快速有效的治療方式。甲狀旁腺切除術是治療難治性SHPT 的有效手段，手術成功率可達96.6%[7]，但術后復發率高，其主要原因是甲狀旁腺數目及位置變異較大，術者找不到腺體而未能全部切除[8]。由此可見，防止原位復發的關鍵是切除全部甲狀旁腺，而準確的術前定位對手術尤其重要[9]。甲狀旁腺大多位于甲狀腺雙側葉背側，但少數患者因受胚胎發育、重力作用等原因存在異位甲狀旁腺。影像學檢查如超聲、核素、CT、MRI 等是增生甲狀旁腺結節的形態及定位檢查手段，CT 主要用于異位甲狀旁腺的判斷，且在甲狀旁腺直徑＞1 cm 者才能顯示[10]；MRI價格昂貴[11]；核素屬于功能顯像，功能亢進的腺體才可顯像，上述方法均不利于對SHPT 患者的實時監測[12]。高頻超聲具有操作簡單、無輻射、空間分辨率高、實時性好、可重復等特點，能夠客觀反映甲狀旁腺增生的形態學變化，還可根據彩色血流頻譜定性顯示血流狀態，近年來廣泛應用于甲狀旁腺疾病的診斷中[13-14]。研究表明，高頻超聲檢查能確定病變腺體的數目和位置，其診斷SHPT 的靈敏度可達77.00%～92.20%，為外科手術治療前的定位提供準確可靠的信息[15-16]。

本研究通過觀察SHPT 患者甲狀旁腺病變的高頻彩超聲像圖特征，并與病理結果對照，顯示超聲診斷的準確度為88.12%、靈敏度為81.36%、特異度為53.33%，與其他文獻報道基本一致[17-18]，提示高頻彩超對甲狀旁腺的檢出率高，定位準確，可避免殘留導致再次手術；此外，相較于術前，40 例患者術后血清iPTH、Ca、P 均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），提示高頻彩超可為SHPT 外科手術提供比較滿意的術前定位，再采取甲狀旁腺切除術可取得較好的臨床效果。

綜上所述，高頻彩超應用于SHPT 術前檢查中準確度和靈敏度均較高，為臨床治療和術前定位提供了重要的參考依據。但是，本研究尚存在不足之處，如樣本量小，研究時間不長，未結合CT、MRI 等其他檢查方式，影響了研究成果的代表性，期待有更完善的研究以不斷豐富研究成果。