COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜在孕足月計劃分娩中的應(yīng)用效果

張 楠 劉 羽 李曉妍

安徽省婦幼保健院分娩中心，安徽合肥 230000

1890 年球囊導(dǎo)管機(jī)械性擴(kuò)張宮頸的方法開始用于計劃分娩，1990 年因Atad 研發(fā)的雙球囊導(dǎo)管取得良好的妊娠結(jié)局被逐漸應(yīng)用于臨床[1]。2013 年COOK宮頸擴(kuò)張球囊因引產(chǎn)的優(yōu)勢得到美國食品和藥物管理局的認(rèn)證，被廣泛推廣應(yīng)用于臨床[2]，成為多個國際指南推薦的方法之一。因人工破膜有導(dǎo)致臍帶脫垂、絨毛膜羊膜炎、臍帶受壓、前靜脈血管破裂等潛在風(fēng)險，因此，COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜用于計劃分娩孕婦的有效性及安全性存在爭議[3]。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會指南將COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜列為Ⅲ級證據(jù)[4]，美國婦產(chǎn)科學(xué)會認(rèn)為球囊聯(lián)合人工破膜可用于引產(chǎn)[5]，而英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所則不建議宮頸成熟后使用人工破膜的引產(chǎn)方式[6]。COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜的有效性以及其是否增加胎盤早剝、臍帶脫垂、羊水過少等風(fēng)險有待臨床實踐驗證。故本研究收集704 例孕婦進(jìn)行進(jìn)一步論證，為臨床引產(chǎn)流程提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2017 年1 月至2019 年12 月安徽省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）需計劃分娩的孕足月孕婦732 名進(jìn)行研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜組（A 組，366例）、COOK宮頸擴(kuò)張球囊組（B 組，366例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕齡≥37 周、單胎頭位、有引產(chǎn)指征[7]、胎膜完整、無宮縮時的胎心監(jiān)護(hù)和/或催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮后的胎心監(jiān)護(hù)正常、宮頸Bishop 評分＜6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮、合并陰道炎、陰道試產(chǎn)、有COOK 宮頸擴(kuò)張球囊使用禁忌證及COOK 宮頸擴(kuò)張球囊自動脫落后產(chǎn)程自然發(fā)動的孕婦。最終A 組347 例、B 組357 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過并與患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

由高年資醫(yī)師結(jié)合B 超綜合評估胎兒大小，陰道檢查后予Bishop 評分。完善白帶常規(guī)、常規(guī)血檢及心電圖檢測。每晚約6 時孕婦排空膀胱后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后窺陰器暴露宮頸，放置COOK 宮頸擴(kuò)張球囊（美國庫克公司，J-SOS-100500），兩球囊端均置入宮頸（胎盤對側(cè)），紅色導(dǎo)管注入U 球囊20 ml 生理鹽水，去除窺陰器，行陰道檢查確認(rèn)球囊置入宮頸管內(nèi)，輕拉導(dǎo)管直至V 球囊位于宮頸外口，綠色導(dǎo)管注入V 球囊20 ml 生理鹽水，同法分次注入兩球囊各至80 ml 生理鹽水，確認(rèn)無陰道流血、流液，尾端固定于右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，回病房后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)半小時。次晨8 時取出COOK 宮頸擴(kuò)張球囊，再次行Bishop評分，送入分娩中心。

1.2.1 A 組 人工破膜后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)正常1 h 后，無產(chǎn)程自然發(fā)動者予靜脈滴注縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，H31020850）引產(chǎn)。縮宮素2.5 U 加入乳酸鈉林格氏液500 ml 內(nèi)，8 滴/min，根據(jù)宮縮情況，調(diào)整速度直至宮縮規(guī)律（≤40 滴/min），使用不超過8 h/d。如人工破膜后羊水Ⅲ度污染，可與患者及家屬告知分娩相關(guān)風(fēng)險，放寬手術(shù)指征。A 組計劃分娩2 d，未臨產(chǎn)則擬計劃分娩失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.2.2 B 組 持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)正常1 h 后，無產(chǎn)程自然發(fā)動者予靜滴縮宮素引產(chǎn)（同上）。計劃分娩3 d 仍未臨產(chǎn)則擬計劃分娩失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.3 COOK 宮頸擴(kuò)張球囊有效性評估

宮頸Bishop 評分[8]內(nèi)容包括a.宮口開大：0 cm 評0 分，1～2 cm 評1 分，3～4 cm 評2 分，≥5 cm 評3 分；b.宮頸管消退（未消退為2 cm）：0～30%評0 分，＞30%～50%評1 分，＞50%～＜80%評2 分，≥80%評3 分；c.先露位置（坐骨棘水平=0）：-3 評0 分，-2 評1 分，-1～0評2 分，+1～+2 評3 分；d.宮頸質(zhì)地：硬評0 分，中等評1 分，軟評2 分；e.宮口位置：后評0 分，中評1 分，前評2 分。

1.4 觀察指標(biāo)

①評估并記錄兩組COOK 宮頸擴(kuò)張球囊使用后的有效性，包括總有效率和臨產(chǎn)率（臨產(chǎn)即規(guī)律宮縮且宮口進(jìn)行性開大為2 cm），其中Bishop 評分提高≥3 分定義為顯效；≥2 分為有效；＜2 分為無效，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。②記錄兩組自然分娩患者相關(guān)時間，包括臨產(chǎn)時間（縮宮素靜滴開始至臨產(chǎn)）、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間。③記錄兩組妊娠結(jié)局，包括24 h分娩數(shù)、陰道分娩數(shù)（自然分娩數(shù)+產(chǎn)鉗助產(chǎn)數(shù)）、胎兒體重、胎兒窘迫、羊水污染、羊水過少、絨毛膜羊膜炎、新生兒窒息及產(chǎn)后出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組總有效率及臨產(chǎn)率比較

兩組COOK 宮頸擴(kuò)張球囊總有效率及臨產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組總有效率及臨產(chǎn)率比較[例（%）]

2.3 兩組分娩結(jié)局比較

2.3.1 兩組妊娠終止方式比較 A 組自然分娩率和24 h分娩率高于B 組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠終止方式比較[例（%）]

2.3.2 兩組自然分娩患者臨產(chǎn)時間及產(chǎn)程時間比較A 組自然分娩患者臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間短于B 組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組自然分娩患者臨產(chǎn)時間及產(chǎn)程時間比較（h，）

表4 兩組自然分娩患者臨產(chǎn)時間及產(chǎn)程時間比較（h，）

2.3.3 兩組并發(fā)癥比較 A 組羊水污染率低于B 組（P ＜0.05）；兩組胎兒窘迫、羊水過少、絨毛膜羊膜炎、新生兒窒息發(fā)生率及產(chǎn)后出血比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

世界衛(wèi)生組織對全球300 000 名孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期孕婦進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)平均計劃分娩率達(dá)9.6%，美國計劃分娩率達(dá)22%[10]，而亞洲計劃分娩率僅為12.1%，其中37.5%的亞洲孕婦單純采用縮宮素引產(chǎn)[11]。自2016 年二孩政策全面開放，降低再生育風(fēng)險，適時終止妊娠，選擇合適的引產(chǎn)方式值得各級婦幼工作者深入實踐與探討[12-13]。

COOK 宮頸擴(kuò)張球囊中雙球囊對宮頸內(nèi)外口產(chǎn)生相向機(jī)械性擴(kuò)張，有效促進(jìn)宮頸成熟[14-15]，促進(jìn)垂體后葉催產(chǎn)素釋放內(nèi)源性前列腺素的分泌[9]。本研究結(jié)果顯示A、B 組促進(jìn)宮頸成熟有效率分別為98.85%、99.72%，優(yōu)于Bacak 等[16]使用COOK 宮頸擴(kuò)張球囊有效促宮頸成熟率（75%～92%）。雖然兩組COOK 宮頸擴(kuò)張球囊總有效率和臨產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；但COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜可多階段加速分娩，縮短臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間，加快產(chǎn)程進(jìn)展，增加24 h 分娩率。加拿大一項研究顯示門診使用球囊的孕婦無主觀不適、宮縮過頻、胎心異常，具有穩(wěn)定安全性，減輕了產(chǎn)婦的焦慮及體力消耗[17]。本研究患者在使用球囊過程中均無明顯不適主訴及胎心異常，充分體現(xiàn)了COOK 宮頸擴(kuò)張球囊是對宮頸緩慢、持續(xù)、溫和的刺激，減輕了對疼痛及胎兒的焦慮、體力消耗。

人工破膜促進(jìn)胎先露下降，加強(qiáng)子宮下段的壓迫，擴(kuò)張宮頸，誘發(fā)宮縮；同時可促進(jìn)花生四烯酸通過環(huán)氧化酶途徑轉(zhuǎn)變成前列腺素E2，短時間內(nèi)促進(jìn)前列腺素多量分泌；羊水流出可縮小宮腔容積增加平滑肌縮復(fù)作用使收縮期延長，誘發(fā)宮縮對縮宮素敏感，使子宮產(chǎn)生強(qiáng)而有力的收縮[18]。Battarbee 等[19]報道指出，球囊導(dǎo)管拔除后早期人工破膜可縮短分娩期。故COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜可多階段加速分娩，降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險[20-22]。人工破膜可以動態(tài)觀察羊水的性狀，了解胎兒宮內(nèi)環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，尤其對于合并羊水過少的患者可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，避免新生兒窒息及吸入性肺炎的發(fā)生[23-25]。有研究指出，孕足月妊娠結(jié)局與胎膜早破及分娩時間間隔呈負(fù)相關(guān)[26]，本研究結(jié)果顯示，A 組雖早期即人工破膜，因臨產(chǎn)時間及潛伏期縮短，未增加絨毛膜羊膜炎等的發(fā)生率，與張霞等[27]報道相符，且A 組因減少胎兒刺激時間，羊水污染率低于B 組（P ＜0.05）。

綜上所述，COOK 宮頸擴(kuò)張球囊是促進(jìn)宮頸成熟的有效方式，安全且耐受性高；聯(lián)合人工破膜可縮短臨產(chǎn)時間及分娩時間，增加24 h 分娩率及自然分娩率，且未增加不良母兒結(jié)局。循證支持COOK 宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合人工破膜的引產(chǎn)方式，為優(yōu)化產(chǎn)科流程，提高產(chǎn)科質(zhì)量提供臨床建議。