基于FMEA 模式護理在嚴重創傷患者急救中的應用效果

宋 欣 何乾峰 張毳毳 吳奕萱 焦大脈 高艷玲

▲空軍軍醫大學第二附屬醫院急診科，陜西西安 710038

從現有的創傷救治相關報道研究來看，創傷性外傷致死是目前急救診治中最主要的死亡成因，遭遇嚴重創傷的患者其病情往往較為兇險，且合并其他基礎疾病或感染，致殘率和致死率均極高[1-3]。院前急救是指在急診科對于需要各種術前緊急救助的患者進行一種具有高風險性、突發性的措施，急救完成的速度和質量關乎患者的生命安全[4-5]。因此，為應對創傷急救中可能出現的各類意外狀況，提升救治速度和效率，爭取在最短時間內作出病情評估和支持治療，臨床實踐中對急救管理模式和轉接模式的改進及提升急救效果均具有重要意義。失效模式和效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）模式是管理學科中較為先進的管理優化工具，其能夠借助管理學中的分析處理對急救實踐中出現的問題和潛在風險進行有效的更新優化，對于臨床醫療實踐的改善具有極大潛力[6-7]。本研究結合FMEA 工具對創傷研究，旨在基于FMEA 模式護理在嚴重創傷患者急救中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取空軍軍醫大學第二附屬醫院2017 年10 月至2020 年10 月收治的122 例接受院前急救的嚴重創傷性患者作為研究對象，納入標準：①符合嚴重創傷的救治診療標準[8]；②經救治前分診為外科或內科患者。排除標準：①患者于就診前已確認腦死亡；②合并存在其他嚴重感染或其他基礎疾病。本研究具體方案和內容均于醫院醫學倫理委員會注冊并審核通過，患者及其家屬均對研究內容知情并簽署同意文書參與研究。以隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組61 例，觀察組中男41 例，女20 例；年齡15～55 歲，平均（25.38±7.76）歲；其中心腦血管意外11 例，交通事故38 例，其他外傷12 例。對照組中男46 例，女15 例；年齡16～61 歲，平均（25.21±7.21）歲；其中心腦血管意外10 例，交通事故35 例，其他外傷16 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者按照院內急救診療標準和規程進行常規急救護理，對于嚴重創傷性患者及時判斷外傷情況，根據患者情況提供院前急救，以常規分科就診程序進行分診，在相關科室應答后及時搶救患者，急救進行時根據患者生命體征情況給予必要的支持治療。

觀察組在常規院前護理的基礎上，結合FMEA 工具對現有急救護理程序進行分析，同時于院內成立FMEA 急救專項研究小組，于研究開始前對組內急救醫護人員展開FMEA 模式專項培訓，根據現有急救診療方案結合院內問題，由項目小組針對已有護理方案進行FMEA 分析。以事先風險指數（risk priority number，RPN）評價工具[9]對現有護理方案中可能出現的失效情況與模式進行前瞻性分析，根據RPN 計數情況客觀總結和歸納，對于RPN 計數高于125 的失效情況及時予以預案報備和針對調整。見表1。

表1 嚴重創傷患者潛在失效模式

從分析結果得出嚴重創傷性患者急救期中可能出現的4 類失效模式（包含患者急救時間過長、患者休克、患者恐懼焦慮不能配合救治或者急于救治、患者活動性出血），根據上述失效模式出現的原因和具體情況對現有護理干預方案作出結構性調整：①急救實踐協調。利用專業接診系統，于出診前準確記錄急救位置、人數、患者受傷情況等信息，并快速將信息轉接急診人員立即出車前往急救現場，同時通知相關科室做好接診準備，確認并準備救治藥品和設備情況。②急救程序規范。結合培訓要求，與救治時對患者及其家家屬調查患者病史或用藥史，根據患者受傷狀況分級，逐步分析患者意識狀態、瞳孔反應，利用車載設備測量記錄患者的生命體征情況。③活動性出血防護。搶救前根據患者具體傷情設計合適的搶救體位，配合靜脈通道的快速建立，以及時進行相應的支持治療，囑咐患者盡量避免不必要的活動，并結合采用正確的止血措施減小出血發生。④心理疏導培訓。救治過程中如患者意識狀態清醒，極易出現恐懼、焦慮或是其他不良心理。急救護理人員應結合FMEA 前期培訓內容，保持良好穩定的心理素質，協助醫師迅速處理傷情，并于患者及其家屬保持必要的交流和解釋，以良好的態度和舒緩的話術緩和患者及其家屬的緊張情緒，以積極配合急救工作的開展。

1.3 觀察指標

從以下指標進行比較評價：①急救反應時間。監測研究期間嚴重創傷患者在整個救治過程當中的急診室停留時間、救治前檢查時間、急診至手術間隔的術前等待時間和入院至搶救間隔時間作為急救反應時間指標，比較兩組急救程序反應時間。②搶救成功率情況。收集比較兩組搶救成功情況，同時統計搶救后致殘或死亡的患者，計算組內急救搶救成功率。③并發癥發生情況。收集比較兩組出現術后繼發感染、腸動力障礙及輸血不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急救反應時間比較

觀察組急診室停留時間、救治前檢查時間、術前等待時間和入院至搶救間隔時間均短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組急救反應時間比較（min，）

表2 兩組急救反應時間比較（min，）

2.2 兩組搶救成功率比較

觀察組搶救成功率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組搶救成功率比較[例（%）]

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

嚴重創傷患者往往有較為緊急的救治需求，由于嚴重的外部創傷存在，患者的病情仍存在不斷發展的可能，對于合并存在多重復合外傷的創傷患者，需要盡快進行救治護理干預[10]。而在嚴重創傷患者的救治實踐中，救治時間的長短與創傷患者的救治成功率和患者的預后情況存在高度相關性，越快的急救程序響應和越周全的急救護理能夠顯著提升創傷患者的救治成功率，并降低患者因急救而帶來的各類不良反應，由此，提升創傷患者的急救效率和護理質量對患者的救治和恢復具有重要意義，以此為思路和出發點提升醫療救治水平也是可行的探索路徑[11-12]。

但在臨床實踐中來看，嚴重創傷患者的救治實踐往往存在一些顯著的問題，如因急救響應的調度程序過于繁雜導致急救速度的延緩，還有因救治人員專業素養的缺乏導致救治實踐中給患者帶來二次損害，從而引發患者的出血或休克，諸如此類的問題均是創傷患者救治實踐中存在的潛在失效狀況，而救治環節的規范與潛在失效問題的預先分析則能有效規避這些問題的出現，從而有效提升創傷患者的救治效率與救治質量[13-15]。FMEA 模式是目前美國學界及醫療機構聯聯合會通過急救實踐研究及循證醫學檢驗，在醫療管理實踐與教學中所推廣應用的一項獨特的風險評估模式[16-18]，其能夠針對性地對醫療實踐中可能出現的潛在風險事件進行預先評估和分析，從而借助于方案的優化與流程的配合提高醫療實踐中各個程序的總體銜接效率[19-21]。救治程序的調度混亂和救治流程的漏誤往往是影響救治速度的重要因素，只有將良好規范的救治培訓、完整有效的救治流程以及完備的突發預案相結合，才能有效提升急救護理的速度與效果[22-25]。

本研究的結果顯示，基于FMEA 模式設計的急救護理干預流程在實踐應用中顯著降低了醫院的急診反應時間，在FMEA 模式設計的急救護理方案中患者的急診室停留時間、救治前檢查時間、術前等待時間和入院至搶救間隔時間均顯著下降，患者的急救救治成功率顯著升高，同時因急診所帶來的并發癥發生情況也顯著更少，提示FMEA 模式設計的急救護理流程具有更加優秀的應用價值，能夠有效提升急診護理的救治質量，在根本上預防和解決嚴重創傷患者救治中存在的隱患。

綜上所述，效果分析模式設計的急救護理方案對于嚴重創傷患者具有良好的臨床應用價值，其能夠有效提升醫院的急救反應速度、提高搶救成功率，且能夠有效降低并發癥的發生率，在今后的臨床實踐中應結合各類救治實踐中存在的問題和可能進行針對性分析，以切實提升急救實踐工作的效果。