單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的療效分析

黃文 葉鈿均 林賈穎 白偉波 羅中范

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病之一,疝囊高位結扎術是其主要的治療方法,手術可分為傳統手術與腹腔鏡手術,而相比開腹手術,腹腔鏡疝囊高位結扎術具有減少圍手術期失血、疼痛、腹壁并發癥及住院時間等優勢［1］。腹腔鏡疝囊高位結扎術后通常住院1～3 d,甚至手術后不需要住院,可直接回家休養。術中幾乎不出血,腹腔鏡手術視野比較清楚,血管處理會更精細,可以同時處理對側疝氣。腹腔鏡疝囊高位結扎術的復發率極低［2,3］。目前腹腔鏡手術技術已被廣泛應用,傳統的腹腔鏡手術切口多為三孔法(主操作孔+輔助操作孔+觀察孔)或二孔法(主操作孔+觀察孔)。單孔腹腔鏡手術因其只有一個小切口而無其他切口,手術難度增加,但其對患兒的損傷較傳統腹腔鏡更小,術后恢復更快,手術效果更滿意。為更好地提升小兒腹股溝斜疝的臨床療效,本研究旨在探討分析單孔法與二孔法腹腔鏡手術的療效差異,為更好地治療小兒腹股溝斜疝提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年7 月～2020 年 10 月佛山市第二人民醫院收治的108 例腹股溝斜疝患兒,納入標準：①符合腹股溝疝診斷標準；②年齡≤14 歲,性別不限；③患兒家屬自愿簽署知情同意書；④符合疝囊高位結扎術適應證。排除標準：①其他器質性病變；②患兒腹部進行過其他類型的手術；③手術禁忌證；④患兒家屬不同意進行本研究。根據手術方法不同將患兒分為單孔組(46 例)和二孔組(62 例)。單孔組患兒中男35 例,女11 例；年齡8 個月～12 歲,平均年齡(4.4±2.9)歲；單側疝31 例(其中左部15 例,右部16 例),雙側疝15 例。二孔組患兒中男53 例,女9 例；年齡7 個月～12 歲,平均年齡(3.8±2.8)歲；單側疝43 例(左部20 例,右部23 例),雙側疝19 例。兩組患兒的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患兒均接受腹腔鏡手術治療,均由本院具有5 年及以上手術經驗醫師操作,術前手術部位作好標記,禁食6 h 以上。手術主要器械包括直徑5 mm 30°腹腔鏡、3 mm Trocar 1 個以及3 mm 腔鏡抓鉗1 個,自制穿刺針。

1.2.2 手術方法 兩組患兒均常規氣管插管+靜脈麻醉,取平臥位,墊高臀部約20°,呈頭低腳高位,臍下緣切開小口,形成氣腹壓力為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),放置5 mm 套管和腹腔鏡,放置5 mm 30°觀察鏡,觀察雙側內環。①二孔組患兒行二孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術。于臍左、右緣臍環作3 mm、5 mm 切口,刺入3 mm、5 mm 穿刺套管,建立氣腹,置入腹腔鏡、分離鉗,觀察疝囊內環。在疝囊內環體表投影處作2 mm 切口,疝針帶雙4 號絲線刺入腹壁疝內環前方中點,疝針頂端到達腹膜外間隙,在此間隙內逐漸從疝環一側邊分離邊刺向內環后方中點,男童避開輸精管,然后刺入腹腔,用分離鉗抓住疝針針頭的4 號絲線,輕輕向外拖出,將線留置在腹腔內,退針后同法從另一側刺向內環后方中點和出針點匯合后刺入腹腔,使用4 號 絲將第一次引進的絲線經由線環卡住并從內環口外半周拖出體外,完成內環口高位結扎。②單孔組患兒行單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術。沿臍左右切開皮膚,置入3.5 mm Trocar,右側進腹腔鏡目鏡,左側進操作鉗。在內環口體表投影處切開皮膚長約2 mm,將斜疝針刺到內環口前壁腹膜外,然后繞內環口內側緊貼腹膜外潛行。朝腹腔空間較大處穿破腹膜,用操作鉗牽拉斜疝針背面短線端,通過針孔單線留入腹腔。然后緩慢退針,操作鉗輔助牽拉腹膜及留入腹腔的線端,針尖退至腹膜外時停止。之后環繞內環口外側繞行,經同一腹膜穿刺點進入腹腔,退針使斜疝針上雙線形成線環,預留入腹腔的短端單線穿過斜疝針凹面線環。退針至皮外,牽拉疝針和線帶出線端,排空陰囊內殘氣后打結,線結位于腹膜外。牽拉皮膚至平整,排出腹腔內二氧化碳,拔出Trocar,用可吸收線縫合臍部及腹股溝 切口。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術時間、切口長度、術后下床時間、術后24 h 疼痛評分、陰囊水腫發生情況及復發情況。術后疼痛采用FLACC(face：面部表情；legs：腿部活動；activity：體位；cry：哭鬧；consolability：可安慰度)疼痛評估量表分級［4］,將各部分肢體表情按照0～2 分進行打分,共5 個子項目,總分為0～10 分：當分數＞7 分時,說明患兒為重度疼痛；當分數為3～7 分時,說明患兒為中度疼痛；當分數＜3 分 時,說明患兒為輕度疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、切口長度、術后下床時間、術后24 h 疼痛評分比較 所有患兒均順利完成手術。單孔組患兒手術時間(26.2±9.6)min、切口長度(6.5±0.6)mm、術后下床時間(4.2±1.2)h 均顯著短于二孔組(30.5± 10.0)min、(10.8±2.1)mm、(6.8±1.3)h,術后24 h 疼痛評分(1.6±0.7)分顯著低于二孔組的(2.5±1.0)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、切口長度、術后下床時間、術后24 h 疼痛評分比較()

表1 兩組手術時間、切口長度、術后下床時間、術后24 h 疼痛評分比較()

注：與二孔組比較,aP＜0.05

2.2 兩組陰囊水腫發生情況及復發情況比較 單孔組35 例男性患兒中發生1 例陰囊水腫,發生率為2.86% (1/35)；二孔組53 例男性患兒中發生7 例陰囊水腫,發生率為13.21%(7/53)；兩組男性患兒中陰囊水腫發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.733,P＞0.05)。隨訪發現,單孔組出現1 例(2.17%)疝復發,二孔組出現2 例(3.23%)疝復發,兩組疝復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.108,P＞0.05)。此外,二孔組病例中,有1 例操作穿刺孔出血,因例數較少未行統計學分析。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病,主要包括直疝與斜疝兩種類型,其中腹股溝斜疝常見于兒童與青壯年,經由腹股溝管突出,可進入至陰囊,容易發生嵌頓［5］。根治腹股溝疝最可靠的治療方法是手術治療,術式為疝囊高位結扎術,無需修補即可達到滿意治療效果。傳統手術方式的手術切口較大、手術時間較長、術中出血較多、患兒術后疼痛較明顯,而且對存在的隱匿疝不易發現,同時術中容易損傷精索周圍組織,甚至影響患兒日后的生育功能［6-8］。腹腔鏡手術具有微創切割、外觀美觀,幾乎看不見手術瘢痕的優勢,且精索損傷和缺血性睪丸炎發生率降低,另外,可降低神經痛發生率,術后不適少,恢復快,目前已成為三級醫院治療小兒疝氣的首選［9］。

本研究中單孔組采用的單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術,能在腹腔鏡下準確定位疝囊位置,對腹股溝區的組織損傷極小,和傳統的開放手術相比,腹腔鏡下手術的安全性更高［10,11］。同時,本研究中二孔組采用的是二孔法,即除了臍部切口外,仍需在腹壁另外開一小孔,雖然手術難度有所降低,結扎效果相當,但手術需增加人手,而且切口總長度較單孔組增加,并未能達到微創手術的理念要求。相比之下,單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術卻有手術切口小、外表美觀和安全等優點,是真正的微創技術［12］。

本研究結果顯示,單孔組患兒手術時間(26.2± 9.6)min、切口長度(6.5±0.6)mm、術后下床時間(4.2± 1.2)h 均短于二孔組(30.5±10.0)min、(10.8±2.1)mm、(6.8±1.3)h,術后24 h 疼痛評分(1.6±0.7)分顯著低于二孔組的(2.5±1.0)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。體現了單孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術手術所需時間短、切口小和術后較早下床活動等優點,而且術后24 h 疼痛評分也較二孔組明顯下降,對生理耐受力較差患兒的疼痛效果較好［13］。陰囊水腫是疝囊高位結扎術較常見的并發癥之一,本研究顯示,單孔組只發生1 例陰囊水腫,而二孔組發生7 例,雖然兩組男性患兒中陰囊水腫發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05),但也間接表明單孔法可預防術后陰囊水腫的發生,江兵等［14］的研究也支持本研究的觀點。

龔俊宇等［15］研究表明,單孔法腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術治療的73 例患兒中無復發病例,而雙孔法手術的73 例患兒中有5 例復發,兩組復發率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。但本研究中,單孔組患兒中 1 例術后出現復發,而二孔組患兒中只有2 例復發,兩組復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。究其原因,可能跟術后隨訪時間(3～6 個月)較短有關,需排除患兒的個體因素及手術操作因素等影響,這有待納入更多病例后作進一步研究。此外,本研究中單孔組患兒的觀察穿刺孔均未見出血,而二孔組患兒中有1 例操作穿刺孔出血,經局部加壓及電凝處理均未能止血,需予絲線縫合結扎止血,因例數較少,未行統計學分析,但這提示了雙孔法手術方式,出血幾率亦有升高可能。

綜上所述,隨著腹腔鏡技術的不斷進步與完善,腹腔鏡疝囊高位結扎術是絕對安全有效的手術方式,而單孔法與二孔法在小兒腹股溝疝囊高位結扎術中比較,具有手術時間短、手術切口小、術后恢復快、術后疼痛輕等優點,并發癥發生率較低,且手術器械要求不高、操作簡單,值得在臨床推廣。