血清游離脂肪酸和糖化血紅蛋白在2型糖尿病患者糖脂代謝中的意義

申敏 李真 劉慶華

(1山東省泰安榮軍醫院，山東 泰安 271000；2山東第一醫科大學第二附屬醫院)

隨著生活水平的不斷提高和人們生活習慣的改變，2型糖尿病(T2DM)的發病率也不斷增加，T2DM是由慢性胰島素抵抗和細胞功能逐漸下降引起的，是一種異質性綜合征〔1〕。血清游離脂肪酸(FFA)是指血清中未與三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)等酯化的脂肪酸，又稱非酯化脂肪酸或未酯化脂肪酸。主要與血清蛋白結合轉運到全身的組織利用。研究表明，FFA在一定程度上可反映T2DM患者體內脂代謝狀況，與T2DM及糖尿病慢性并發癥的發生、發展有著密切的關系。糖化血紅蛋白(HbA1c)是糖尿病控制的金標準，被視為反映長期血糖控制水平的主要指標〔2〕。本研究通過檢測T2DM患者血清FFA、HbA1c，分析FFA與HbA1c水平的相關性，旨在探討FFA與HbA1c在T2DM糖脂代謝中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇山東省泰安榮軍醫院2018年11月至2019年3月診治的407例T2DM患者納T2DM組，其中男151例，女256例，平均年齡(60.1±12.7)歲。另選取健康體檢者100例納入對照組，其中男48例，女52例，平均年齡(58.8±13.1)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：①符合T2DM診斷標準；②同意納入本研究簽署知情同意書。排除標準：①1型糖尿病、高脂血癥、糖耐量減低；②合并糖尿病急性并發癥者，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷。

1.2檢測方法 所有受檢者禁食12 h以上，抽取清晨空腹靜脈血5 ml，4 000 r/min離心4 min,分離血清。采用貝克曼奧林巴斯AU5800全自動生化分析儀檢測以下生化指標：促凝膠分離血清用于檢測TC、TG，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、FFA、空腹血糖(FPG)、載脂蛋白(APO)A1和APOB。 抽取EDTA-K2抗凝靜脈血2 ml,使用高效液相色譜法測定HbA1c。

1.3觀察指標 比較T2DM組與對照組受試者FPG、FFA、TC、TG、HDL-C、LDL-C及HbA1c水平;T2DM組根據性別分為男性組(n=151)和女性組(n=256)，比較男性組、女性組及對照組之間各項生化指標;T2DM組根據HbA1c控制水平分為HbA1c≤7%組(n=79)、7%≤HbA1c≤8%組(n=92)、HbA1c>8%組(n=236)，比較上述3組和對照組之間各項生化指標及FFA與HbA1c的相關性。

1.4統計學方法 使用SPSS23.0軟件進行t檢驗、Pearson相關分析。

2 結 果

2.1T2DM組與對照組各項生化指標水平比較 T2DM組FPG、FFA、TC、TG、HbA1c、APOB水平均顯著高于對照組，APOA1、HDL-C水平顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2比較不同性別T2DM患者及對照組各項生化指標水平比較 男性組FFA、TG水平均顯著高于女性組，HDL-C水平顯著低于女性組(均P<0.05)，男性組和女性組FPG、FFA、TC、TG、HbA1c、APOB水平均顯著高于對照組，APOA1、HDL-C水平顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.3T2DM患者不同HbA1c控制水平及對照組各項生化指標比較 HbA1c<7%組、7%≤HbA1c≤8%組和HbA1c>8%組與對照組比較，FPG、FFA、TC、TG、APOA1均有顯著性差異(P<0.05)，HDL-C在HbA1c<7%組、HbA1c>8%組與對照組比較均有顯著差異(P<0.05)，LDL-C在HbA1c<7%組與對照組比較有顯著差異(P<0.05);T2DM患者FPG各組間比較均有顯著差異(P<0.05)，而7%≤HbA1c≤8%組與HbA1c>8%組比較FFA、LDL-C、APOB有顯著差異(P<0.05)，HbA1c<7%組TC水平與7%≤HbA1c≤8%組和HbA1c>8%組組間比較均有顯著差異(P<0.05)，HbA1c<7%組TG和HbA1c>8%組組間比較有顯著差異(P<0.05)，HbA1c<7%組APOB與7%≤HbA1c≤8%組和HbA1c>8%組組間比較均有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 各組各項指標水平比較

2.4T2DM患者血清FFA與HbA1c水平的關系 T2DM患者血清FFA與HbA1c水平呈正相關(r=0.880 5，P<0.05)。

3 討 論

T2DM是一種臨床上常見的慢性內分泌代謝紊亂性疾病，全世界大約有4.15億人患有糖尿病〔3，4〕，在中國發病率有逐年增高的趨勢，目前其總患病率約為9.7%，成年人總患病人數高達9 240萬。據調查，糖尿病會明顯增加冠心病、腦卒中、腎衰竭及殘疾有關疾病發生的風險〔5〕。

脂代謝異常是指脂類物質在體內合成、分解、消化、吸收、轉運發生異常，使各組織中脂質過多或過少，從而影響身體機能的情況。脂質代謝異常是一種病理生理過程。近年來，我們已經認識到脂肪組織除了是能量儲存器官外，還是人體最大的內分泌器官，可分泌多種脂肪因子和炎癥因子〔6〕。在高血糖、高脂血癥為典型特征的代謝性疾病中，脂肪組織起著十分重要的作用，脂肪組織通過分解 TG 產生 FFA〔7〕。有文獻指出〔8〕，與血脂相關指標相比，血清FFA更加敏感地反映脂質代謝水平。正常情況下，FFA在血漿中含量極少，僅占總脂肪酸含量的5%～10%，在血漿中半衰期2～3 min，正常水平下的 FFA 能增強基礎狀態和葡萄糖刺激后的胰島素分泌量〔9〕，是胰島β細胞刺激分泌耦聯的必需物質〔10〕，高FFA有很強的細胞毒性，可損害細胞膜、線粒體和溶酶體膜等，引起細胞器損害，而且能增強細胞因子毒性。血清FFA水平升高是脂肪代謝異常的典型表現，高 FFA 導致T2DM的機制包括氧化應激、炎癥作用、凋亡、線粒體功能障礙、內質網應激等方面〔11〕。HbA1c被視為反映長期血糖控制水平的主要指標〔2〕。而FPG的缺點是反映即時血糖水平，僅代表個體內血糖水平的一個點，無法全面了解一段時間內血糖的控制情況〔12〕。

本研究結果說明T2DM組相對于對照組糖脂代謝已經發生了紊亂。患者對自己的血糖和血脂進行了相關的干預治療，有文獻對糖尿病的分階段管理進行研究〔13〕，采用分階段糖尿病達標管理對T2DM患者LDL-C有良好的應用效果，能夠有效降低其病情發展的狀況。

健康男性青春期后，血漿HDL-C水平下降,LDL-C和TG水平升高,隨著年齡的增長體內睪酮水平逐漸下降,HDL-C輕度升高,提示睪酮影響血脂水平〔14〕。Blouin等〔15〕認為雄激素對調節脂肪分布起關鍵作用,可減少脂肪生成,降低脂肪酸合成,增強脂解作用等。有些研究則認為睪酮與血脂無相關性,而與雌激素有關〔16〕,其機制為睪酮轉為雌激素導致睪酮水平降低,雌激素激發了LDL-C降解,減少了LDL-C的氧化〔17〕。男女性激素(尤其是雌激素與雄激素)的影響，說明性激素與脂代謝之間存在密切關系，但性激素對脂代謝的影響和機制尚不十分清楚。

本研究數據結果與2018年初美國內科醫師學會(ACP)更新關于T2DM HbA1c控制目標的指南是一致的〔2〕，指南指出臨床醫師應該把大多數T2DM患者的HbA1c控制目標設定為7.0%～8.0%〔18〕。ACP文章指出，ACCORD研究因為強化降血糖治療導致了死亡率的增加而提前中止；ADVANCE研究也觀察到強化降血糖治療帶來了更多嚴重低血糖事件；而研究報道，強化治療比常規治療引發更多的低血糖事件〔19〕。這讓已經得到業界廣泛認可的HbA1c<7%的目標切點受到了挑戰，讓T2DM患者的HbA1c 指標達到7.0%～8.0%還是達到HbA1c<7%，是一個新的挑戰，需要尋求一個新的切點，有待于進一步的研究。

總之，FFA是通過抑制葡萄糖的利用、抑制葡萄糖的非氧化途徑、促進糖異生、 影響胰島素作用、脂毒性起作用的，血清FFA與HbA1c水平又呈正相關，所以T2DM患者應從生活飲食運動等方面注意，比如控制飲食、合理運動、血糖監測、糖尿病教育和應用降脂降糖藥物等綜合性治療措施，再根據年齡、并發癥等因素給出不同方案，才能使糖脂代謝達到平衡，從而控制脂肪酸水平，減少脂毒性，減少胰島抵抗的發生，使HbA1c控制更加穩定，從而減少并發癥的發生，使糖尿病患者真正受益。

T2DM合并脂代謝紊亂在臨床上極為常見，血清FFA和HbA1c水平呈正相關，與T2DM患者糖脂代謝程度關系密切，HbA1c反映長期血糖控制水平，FFA可作為HbA1c的有效補充。綜上，嚴格開展糖尿病監測和管理工作能延緩糖尿病患者并發癥的發生，降低相關死亡風險〔20〕。通過了解FFA和HbA1c在糖尿病發病機制中的作用，血清FFA和HbA1c水平可作為早期評估T2DM病情嚴重程度的可靠手段。