基于HRM檢測下老年食管胃連接處流出道梗阻的臨床特點及食管動力特征

穆雪峰 康文全 潘紅艷 尹小菲 林佛君 穆桂芳

(1華中科技大學協和深圳醫院，廣東 深圳 518052；2威海市立二院消化科)

食管高分辨率測壓(HRM)系統是一種新型食管測壓系統，在該系統檢測下，新定義了一種食管動力障礙類型——食管胃連接處流出道梗阻(EGJOO)〔1〕。研究表明，EGJOO是食管胃連接處梗阻，且同時存在食管完整蠕動或弱蠕動的一種臨床特點，除外食管胃連接處器質性梗阻，特發性EGJOO可能進展為賁門失弛緩癥〔2,3〕。EGJOO在老年患者中屬于少見病癥〔4〕，在我國老齡化社會日益催生下，研究者對老年EGJOO患者的研究不斷深入，在針對老年EGJOO患者的診斷及對癥治療方面都有了長足進步〔5〕。本文擬進一步研究EGJOO臨床特點及可能涉及的病理生理改變。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2020年12月因各種消化道相關癥狀就診于華中科技大學協和深圳醫院消化內科，通過胃鏡、消化道造影、腹部CT等檢查已排除消化道占位性病變后，對其進行HRM及24 h食管pH+阻抗監測。根據芝加哥食管動力障礙分類標準〔6〕，將符合EGJOO診斷的受試者8例納入實驗組，另外隨機選擇不符合EGJOO診斷的受試者8例納入對照組。EGJOO診斷標準：LES綜合松弛壓升高≥15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〕，可見完整蠕動或小缺損蠕動，并除外其他食管動力障礙性疾病和器質性疾病。所有受試者檢測符合醫學倫理要求。實驗組與對照組性別構成(男/女：3/5 vs 4/4)、年齡均數〔66～81歲，平均(75.8±2.85)歲 vs 65～72歲，平均(69.7±3.19)歲〕、臨床癥狀(如反酸3 vs 2例、胃灼痛3 vs 3例、胸腹痛2 vs 3例、咳嗽2 vs 2例、其他1 vs 2例)等基礎信息差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 ①年齡≥65歲；②近期(1 w內)未服用影響胃腸動力相關藥物(如質子泵抑制劑、多潘立酮、莫沙必利、硝酸甘油等)，未經藥物、球囊擴張術及其他手術(POEM、Heller術)等治療；③經相關檢查除外假性賁門失弛緩癥；④經相關檢查除外嚴重上消化道器質性病變；⑤除外影響食道動力的系統性疾病(如糖尿病、多發性肌炎、硬皮病等)及嚴重心肺疾病；

1.3排除標準 ①測試前服用包含1 w促動力藥；②測試前服用包含3 d抑酸藥；③經胃鏡或上消化道造影有食管胃器質性病變。

1.4剔除標準 ①存在糖尿病、高血壓、結締組織病、甲狀腺功能亢進、急慢性酒精中毒等影響食管動力性疾病；②既往上消化道手術史；③胸部CT或超聲內鏡檢查后明確有外食管外病變。

1.5HRM參數 ①UES松弛參數：上食管括約肌靜息壓(UESP)、上食管括約肌殘余壓(UESRP)；②LES松弛參數：食管下括約肌靜息壓(LESP)、食管下括約肌長度(LESL)、食管下括約肌松弛率(LESR)、綜合松弛壓(IRP)；③食管體部蠕動參數：食團內部壓力(IBP)、遠端收縮積分(DCI)、收縮前沿速度(CFV)、遠端收縮延遲時間(DL)；④收縮類型(芝加哥分類相關參數)：無效吞咽百分比、全段食管增壓百分比、提前收縮百分比、快速收縮百分比、大型蠕動中斷百分比、小型蠕動中斷百分比。

1.6HRM檢測方法 ManoScan TM(A120)固態HRM系統(美國，Given Imaging)進行食管測壓。患者檢查前1 w需停用影響食管動力類藥物，如鎮靜劑、促胃腸動力藥、抗抑郁藥、膽堿能藥物等。測壓前，要求患者禁食12 h，禁水6 h以減少操作時可能會產生的誤吸。測壓時，患者取坐位導管由鼻腔插入后固定，固定后需維持胃內有3～5個壓力通道；隨后囑患者取仰臥位，在平靜呼吸且無吞咽動作時，采集30 s食管靜息壓力框；而后以30 s為間隔采集10次5 ml液體吞咽框，最后進行MRS試驗(連續5次吞咽2 ml水，每次吞咽間隔2～3 s)，MRS試驗至少1次。測壓后，根據2014版芝加哥標準，應用ManoView3.0軟件解析HRM數據，分析診斷所有受試者食管動力障礙分型〔6〕。

1.7食管24 h pH+阻抗監測參數 (1)DeMeester評分組成：每日酸反流次數、每日長反流(每次酸反流時間>5 min)次數、酸暴露時間(AET)、立位pH<4.0時間百分比、臥位pH<4.0時間百分比；(2)阻抗事件：酸、弱酸、非酸反流次數；(3)反流類型：液體、混合、氣體反流次數；(4)反流癥狀相關概率(SAP)：臨床癥狀與酸、弱酸、非酸反流SAP(百分數)的相關發生概率；(5)食管近端反流參數：食管近端反流次數(酸、弱酸、非酸)。

1.8食管24 h pH+阻抗監測方法 24 h食管pH+阻抗監測：MII-pH系統(Given Imaging，美國)，包括Digtrapper pH-Z便攜式監測儀 和Versaflex Z一次性電極導管。將電極遠端置于受試者LES上方5 cm處，進行24 h食管pH值及對應阻抗監測。記錄24 h內活動及癥狀(進食、平臥位、立位、主要癥狀)發生時間，收集24 h食管阻抗和pH值并分析。

1.9統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組HRM檢測食管動力學參數比較 LES松弛參數中，實驗組LESP顯著大于對照組(P=0.002)，LESR顯著低于對照組(P=0.004)，IRP顯著大于對照組(P<0.01)。食管體部蠕動參數中，實驗組食團內部壓力平均值顯著大于對照組(P<0.01)，其余UES松弛參數、收縮類型(芝加哥分類相關參數)等指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組HRM檢測食管動力學參數比較

2.2兩組食管24 h pH-阻抗監測參數比較 食管近端反流參數中，實驗組食管近端反流(酸)酸性顯著強于對照組(P=0.039)，其余DeMeester評分、阻抗事件、反流類型、SAP等指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

續表1 兩組HRM檢測食管動力學參數比較

表2 兩組食管24 h pH-阻抗監測參數比較

3 討 論

Perez-Fernandez等〔7〕對動力性和器質性 EGJOO 患者的研究中發現，器質性 EGJOO 的UESP高于動力性 EGJOO，提示病變部位以UESP為主，此結果與老年患者結果大致相同。考慮老年EGJOO患者存在LES松弛障礙及繼發食管蠕動增強等特點。食管胃流出道梗阻的老年患者主要以LES松弛障礙為主，患者臨床表現可能以食物潴留所致的反酸、胃灼痛為主，而吞咽困難等梗阻表現少見。且因LES松弛障礙，老年EGJOO患者亦可繼發食管蠕動增強，以廓清食道。同時，研究還指出〔7〕，LESP和IRP 同是代表EGJ 松弛程度的指標，LESP表示靜息狀態下LES松弛程度，IRP表示吞咽狀態下LES松弛程度。LESP與 IRP之間存在顯著正相關性，較高的 IRP 值對應較高的LESP值，兩者在吞咽和靜息兩種情況下評估患者EGJ松弛程度上作用相類似，此結果與老年患者結果大致相同。本研究結果提示，當EGJOO患者LESP升高時，食管體部仍然存在收縮及蠕動功能，尚可推進食物，患者可出現反酸和胃灼痛等早期食管潴留的表現。由于LES松弛障礙，食管內食物、液體等潴留，患者隨之出現吞咽困難及梗阻感，證明LES 松弛障礙是EGJOO發病的最主要原因。

IBP是在遠端傳送波與 EGJ 之間存在獨立壓力帶，IBP升高可推測EGJ處間接松弛障礙或EGJ松弛受損〔8〕。 考慮老年患者黏液分泌能力下降，唾液及碳酸氫鹽分泌減少，食管內中和反胃酸能力偏弱，導致食管微循環障礙。老年人組織自我修復能力減弱，神經敏感性降低，癥狀不明顯。本研究中，EGJOO患者與非EGJOO患者，DCI、DL、食管體部蠕動波平均持續時間、蠕動波幅平均值、無效吞咽百分比、全段食管增壓百分比、大型蠕動中斷百分比、小型蠕動中斷百分比在兩組之間差異無統計學意義，這與非老年患者結果不同〔9〕。EGJOO患者食物清除率與正常人相比有所減弱，且食物清除率與弱蠕動有關。較低DCI提示食管蠕動力度低，將導致食物滯留食管，后產生一系列梗阻感、胃灼痛、反酸等癥狀發生。食管蠕動強度參數如 DCI、LES上3～7 cm 處的蠕動幅度與患者固體吞咽困難的頻率或程度呈負相關。有關學者在放入類似EGJOO模型的可調式胃束帶，可發現類似于假性賁門失弛緩癥，待移除胃束帶后，食管則恢復正常蠕動，提示EGJOO食管蠕動可能存在可逆性〔10〕。但老年患者此類特點不明顯，仍需大樣本量臨床研究加以論證。

綜上，LES松弛障礙，但不同于賁門失弛緩，EGJOO患者食管體部蠕動功能尚正常，故EGJOO患者臨床表現可能以食物潴留所致的反酸、胃灼痛為主，而吞咽困難等梗阻表現少見，且因LES松弛障礙，從而繼發食管蠕動增強來廓清食道。老年EGJOO患者食管蠕動增強這一特點表明，EGJOO可能為賁門失馳緩Ⅱ型的前體，應對老年EGJOO患者加強隨訪，但本次回顧性分析，樣本量較少，未將治療方案、效果納入研究。本實驗中樣本量均來自本省一個地區，可能會造成區域性差異，因此需要進行多中心大樣本統計。