經(jīng)皮氧分壓在經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療ASO療效評(píng)價(jià)中的作用

蔡爭(zhēng) 梁樂(lè)樂(lè) 宋建濤 甄文瑞 李明健

(遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科，貴州 遵義 563000)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(ASO)近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。流行病學(xué)研究顯示，該疾病的發(fā)病率約為16%，而在70歲以上的老年人中發(fā)病率可達(dá)20%〔1～3〕。該疾病的危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、高血壓等。目前診斷ASO的治療以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)、支架置入術(shù)和外科手術(shù)搭橋?yàn)橹鳎委熜Ч焕硐搿?〕。ASO患者往往面臨手術(shù)治療后再狹窄、復(fù)發(fā)，甚至截肢、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。ASO嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，加重了患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)〔5,6〕。數(shù)字減影血管造影是ASO診斷和治療效果評(píng)價(jià)的主要方法之一〔7〕。但該方法屬于有創(chuàng)檢測(cè)，且價(jià)格較高，在一定程度上加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)測(cè)定評(píng)估下肢血管狀況的臨床價(jià)值已在糖尿病下肢病變中得到證實(shí)〔8,9〕。TcPO2測(cè)定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)、操作便捷、價(jià)格低廉、可重復(fù)。與其他檢查方式不同，TcPO2測(cè)定不僅可以反映下肢缺血程度，而且可以評(píng)估皮膚微循環(huán)情況〔10,11〕。本研究旨在探討TcPO2評(píng)價(jià)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療ASO療效的臨床意義。

1 資料與方法

1.1病例入組 2015年6月至2019年6月在遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療ASO的患者100例。男73例，女27例，進(jìn)行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)。平均年齡(68.35±3.21)歲，平均病程(26.38±1.86)個(gè)月，平均身高(164.15±36.58)cm，平均體重(67.38±16.32)kg，吸煙44例，糖尿病56例，高血壓41例，血清總膽固醇(TC,4.73±2.13)mmol/L，三酰甘油(TG,2.13±0.81)mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C,1.15±0.41)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C,2.31±0.76)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者確診為ASO，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》(2018版)；(2)患者均接受經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)進(jìn)行治療；(3)年齡40～75歲；(4)患者為單肢病變；(5)患者自愿參加本研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)存在精神類疾病，無(wú)法正常交流者；(3)手術(shù)治療失敗者；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括腎衰竭、心力衰竭等。

1.2測(cè)量指標(biāo) 收集、測(cè)定并記錄入組患者的一般資料、術(shù)前及術(shù)后TcPO2、踝臂指數(shù)(ABI)、趾臂指數(shù)(TBI)、視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)，對(duì)患者隨訪至少2年。觀察患者隨訪期間再狹窄率、并發(fā)癥發(fā)生率、截肢率、通暢率。

(1)TcPO2測(cè)定：通過(guò)激光多普勒血流儀(帕瑞醫(yī)學(xué)公司，瑞典)測(cè)量ASO患者TcPO2。測(cè)量時(shí)室溫保持在22℃，要求患者在安靜的情況下平臥。按照測(cè)量要求，將固定環(huán)置于正確的位置上并滴入接觸液3～5 ml，排除空氣的干擾。將電極進(jìn)行校準(zhǔn)后固定。指數(shù)恒定后進(jìn)行自動(dòng)測(cè)量。TcPO2<30 mmHg判定為低TcPO2組，TcPO2≥30 mmHg判定為高TcPO2組。(2)ABI測(cè)定：通過(guò)動(dòng)脈硬化檢查儀(歐姆龍，日本)測(cè)量ASO患者ABI。測(cè)量時(shí)要求室內(nèi)溫度控制在22℃左右，患者安靜狀態(tài)下平臥。按照測(cè)量要求連接好儀器，保證圓柱形壓力套及電極放置位置正確。連續(xù)進(jìn)行2次測(cè)量后計(jì)算ABI，最終結(jié)果取平均值。(3)TBI測(cè)定：通過(guò)激光多普勒血流儀(帕瑞醫(yī)學(xué)公司，瑞典)測(cè)量ASO患者TBI。測(cè)量時(shí)室溫保持在22℃，要求患者在安靜的情況下平臥。按照測(cè)量要求將測(cè)量壓力套包裹住患側(cè)下肢腳部拇趾。加壓手泵，使得壓力大于200 mmHg。連續(xù)進(jìn)行2次測(cè)量后計(jì)算TBI，最終結(jié)果取平均值。(4)VAS評(píng)分：VAS評(píng)分共分11個(gè)等級(jí)，從0～10表示疼痛程度加重，0表示沒(méi)有疼痛。囑患者在排除外界干擾的環(huán)境下，在白紙上畫(huà)一條橫線，橫線一端代表0，另一端代表10。患者根據(jù)自身對(duì)疼痛的主觀感受做記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用R軟件(V3.5.1)和相關(guān)R包進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。使用受試者工作特征(ROC)曲線檢驗(yàn)TcPO2評(píng)估ASO患者術(shù)后再狹窄的效能。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)前、術(shù)后TcPO2、ABI、TBI變化 術(shù)后患者TcPO2、ABI、TBI值顯著高于術(shù)前(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后TcPO2、ABI、TBI變化

2.2高、低TcPO2組術(shù)后狀況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)；低TcPO2組術(shù)后再狹窄率和截肢率顯著低于高TcPO2組(P<0.05)；低TcPO2組術(shù)后通暢率顯著高于高TcPO2組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、通暢率、再狹窄率、截肢率比較〔n(%)〕

2.3高、低TcPO2組術(shù)后VAS評(píng)分、ABI、TBI比較 低TcPO2組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于高TcPO2組(P<0.001)；低TcPO2組ABI值顯著高于高TcPO2組(P<0.05)；兩組TBI值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、ABI、TBI比較

2.4TcPO2值評(píng)估術(shù)后截肢率效能 以術(shù)后截肢為終點(diǎn)，ROC曲線顯示曲線下面積(AUC)=0.630(P<0.05)。最佳臨界值為26.00 mmHg，敏感度為78.12%，特異度為46.27%。見(jiàn)圖1。

圖1 TcPO2評(píng)估術(shù)后截肢率ROC曲線

3 討 論

下肢ASO的主要病理改變是動(dòng)脈粥樣硬化癥累及下肢血管，管腔變窄，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，下肢血供不良〔12〕。盡管治療下肢ASO的方法較多，包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)及旁路血管搭橋術(shù)，但下肢ASO患者預(yù)后不良〔13～16〕。部分患者在病變發(fā)展到最后時(shí)需要行截肢手術(shù)進(jìn)行治療，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量。及時(shí)診斷、選擇正確的手術(shù)方式進(jìn)行治療，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)手術(shù)的臨床療效在延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展中發(fā)揮重要作用。數(shù)字減影血管造影(DSA)作為診斷或評(píng)價(jià)療效的金標(biāo)準(zhǔn)同樣存在其自身不足，包括操作復(fù)雜、昂貴、有創(chuàng)等。臨床上常用ABI、TBI來(lái)評(píng)價(jià)下肢ASO治療效果，但這僅限于反映大血管或中血管血流情況。通過(guò)TcPO2評(píng)估下肢血液供應(yīng)狀況，可以反映微循環(huán)的情況。有研究表明應(yīng)用TcPO2作為指標(biāo)評(píng)價(jià)下肢缺血程度優(yōu)于應(yīng)用ABI、TBI作為指標(biāo)，且其診斷的特異性最接近DSA。主要原因可能是彌補(bǔ)了ABI、TBI局限于大、中血管的缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明TcPO2與ABI、TBI都反映了接受手術(shù)治療的患者血管重建后患肢的血流灌注狀態(tài)改善。與之前的研究結(jié)果相符合〔10〕。有研究表明，術(shù)前下肢ASO缺血情況嚴(yán)重程度與TcPO2值改變幅度相關(guān)。在下肢血流在灌注之后，組織供養(yǎng)也隨之而得到上升。TcPO2可以客觀反映或量化下肢血流灌注狀態(tài)〔17,18〕。TcPO2可以被視為評(píng)估手術(shù)治療效果的指標(biāo)之一，且當(dāng)TcPO2>30 mmHg時(shí)，表明手術(shù)治療效果較好〔19〕。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，通過(guò)TcPO2值進(jìn)行區(qū)分，可以評(píng)估患者的手術(shù)治療效果。TcPO2值低者應(yīng)更加引起重視，增加隨訪頻率和監(jiān)測(cè)力度，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)重建血管的再狹窄。且本研究表明，以TcPO2值預(yù)測(cè)患者術(shù)后截肢率，效能良好。聯(lián)合ABI、TBI作為指標(biāo)共同評(píng)估，可能會(huì)提高評(píng)估效能，這也需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上，TcPO2是評(píng)價(jià)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療ASO患者療效的良好指標(biāo)。