沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療2型心腎綜合征的療效及對(duì)血清hs-CRP、ET-1的影響

彭晟 白玉鵬 胡立群

(武漢市第四醫(yī)院，湖北 武漢 430033)

心腎綜合征(CRS)是以心臟或腎臟損害繼而促進(jìn)另一個(gè)臟器損害最終心腎衰竭為特征的臨床綜合征。其中2型CRS以慢性心力衰竭(心衰)導(dǎo)致慢性腎臟疾病而導(dǎo)致病死率和住院率增加〔1〕。目前心衰的主要治療藥物包括利尿劑、醛固酮受體抑制劑等。上述藥物治療方案在一定程度上可以延緩病情進(jìn)展，但仍不能有效降低患者因心衰的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，心衰患者的5年生存率與惡性腫瘤相近〔2〕。數(shù)據(jù)顯示患者診斷為心衰5年后死亡率仍為50%，以往研究表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在慢性心衰患者死亡率和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)方面占有優(yōu)勢(shì)〔3〕，但應(yīng)用于2型CRS的研究臨床鮮有報(bào)道。本研究旨在探討沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)2型CRS的療效、對(duì)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及內(nèi)皮素(ET)-1的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年1月至2019年1月武漢市第四醫(yī)院收治的2型CRS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中2型CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(3)心功能惡化后血清肌酐升高≥26.5 mmol/L；(4)病程5～19年；(5)腎小球?yàn)V過(guò)率處于不完全代償期；(6)年齡≥18周歲；(7)知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死者；(2)惡性腫瘤者；(3)嚴(yán)重貧血、慢性阻塞性肺疾病、肺心病；(4)自身免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；(5)對(duì)本方案藥物過(guò)敏；(6)在未使用降壓藥的情況下起始血壓低于80/50 mmHg；(7)初始肝功能超過(guò)正常值上限2倍；(8)初始血鉀超過(guò)5.5 mmol/L；(9)因神經(jīng)精神疾病等原因無(wú)法配合完成研究或失訪者。隨機(jī)分為病例組和對(duì)照組各114例，病例組平均年齡(53.46±9.468)歲。對(duì)照組平均年齡(53.15±10.045)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般因素比較〔n(%),n=114〕

1.2方法 對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。包括(1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病。(2)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。(3)主要不良反應(yīng)包括：高血鉀、低血壓、急性腎功能異常、干咳、血管性水腫等。

1.2.1治療方案 病例組：沙庫(kù)巴曲纈沙坦50～200 mg/d；分兩次口服；對(duì)照組：纈沙坦80～160 mg，1次/d；根據(jù)血壓耐受情況給最大劑量。

1.2.2觀察指標(biāo) 在治療前、治療后3個(gè)月分別測(cè)量以下指標(biāo)：(1)心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、早期血流速度峰值與二尖瓣舒張晚期血流速度峰值的比值(E/A)，早期血流速度峰值與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度峰值的比值(E/e′)。(2)腎功能指標(biāo)：血肌酐(SCr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、血清胱抑素C、腎動(dòng)脈內(nèi)徑、腎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度、腎動(dòng)脈阻力指數(shù)。(3)炎癥指標(biāo)：hs-CRP、ET-1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后心功能、腎功能、炎癥因子比較 兩組治療前LVEF、LVEDD、NT-proBNP、E/A、E/e′、SCr、GFR、血清胱抑素C、腎動(dòng)脈內(nèi)徑、腎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度、腎動(dòng)脈阻力指數(shù)、hs-CRP、ET-1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組治療后LVEF、LVEDD、NT-proBNP、E/A、E/e′、SCr、GFR、血清胱抑素C、腎動(dòng)脈內(nèi)徑、峰值血流速度、RI均明顯改善，hs-CRP、ET-1均明顯降低，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能、腎功能、炎癥指標(biāo)比較

2.2不良反應(yīng)觀察 未出現(xiàn)高血鉀、低血壓、急性腎功能異常、干咳、血管性水腫等不良反應(yīng)和其他不良反應(yīng)。

續(xù)表2 兩組治療前后心功能、腎功能、炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

近些年2型CRS發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，2型CRS患者由由于心腎功能相互影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)，且隨著老齡化進(jìn)程的加快，患病人群將會(huì)持續(xù)增加，同時(shí)患者的病死率顯著增加〔6〕，住院率也居高不下，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)〔7〕。雖然近年來(lái)關(guān)于2型CRS的研究較多，但多報(bào)道在中醫(yī)治療療效中〔8，9〕。患者心功能不全時(shí)心輸出量下降、腎血管阻力增加，肌酐升高、GFR下降等；患者腎功能不全時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，高鉀血癥、鈉水潴留、血流動(dòng)力學(xué)改變、心臟前后負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心肌勞損留等導(dǎo)致心肌勞損、纖維化、重塑，甚至心肌細(xì)胞壞死，相應(yīng)的心腎標(biāo)志物如LVEF、LVEDD、NT-proBNP增高或者降低〔10〕。沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)入人體后代謝為纈沙坦和沙庫(kù)巴曲，纈沙坦抑制腎素-管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，沙庫(kù)巴曲可抑制腦啡肽，促進(jìn)血管舒張、促尿鈉排泄〔11〕、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)等〔12,13〕。

目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)貫穿于2型CRS發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程〔14〕。CRP是急性期炎癥反應(yīng)物，以前研究顯示CRP水平顯著升高可預(yù)測(cè)左心室功能不全和心肌肥厚〔15〕。hs-CRP是機(jī)體炎性反應(yīng)的非特異生化標(biāo)記物，能夠誘導(dǎo)炎性因子釋放，加重心肌組織和腎臟組織微循環(huán)礙。且當(dāng)血管內(nèi)皮受到損傷后，ET-1合成顯著增加，引起血管痙攣收縮，導(dǎo)致局部組織缺氧缺血，加重臟器微循環(huán)障礙。

本研究仍存在不足，未做到多中心研究，納入的病例相對(duì)簡(jiǎn)單，需要進(jìn)一步完善。且未對(duì)患者的1、3年生存期和總生存期和生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪，課題組將在下面的研究中更深一步地探索。