純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具信度和效度

王雨新 王威 陳露 錢秋晨， 項潔，

(徐州醫科大學 1第二臨床醫學院，江蘇 徐州 221004；2附屬醫院康復醫學科)

目前我國40～70歲居民首次腦卒中標準化發病率平均每年增長8.3%。據可靠數據推斷，我國≥40歲居民腦卒中現患人數1 242萬〔1〕。而腦卒中后認知障礙(PSCI)在卒中患者中亦非常普遍，隨著人口老齡化和腦卒中的死亡率下降，PSCI發病率逐漸上升〔2〕，這嚴重影響了患者生活質量及生存時間的重要因素，因此改善認知障礙也成為了大部分腦卒中后患者的迫切需求〔3〕。

很早的研究就表明發生在大腦左側的腦卒中可能更加容易引起認知功能的損害〔4〕，而語言作為人類特有的復雜的認知心理活動，其與認知功能之間存在著密切和相互的關系。研究表明失語癥在腦卒中人群中的發病率達15%～38%〔5〕，而非語言性認知功能障礙在病程為3個月的腦卒中后失語癥患者中的發病率為17%～68%〔6〕。但是對于失語癥患者來說，因為語言溝通問題很多患者無法進行標準的認知功能的測試，為此，2013年中國學者吳積寶等〔7〕基于文獻資料和以患者為中心的理念研制了非語言性認知功能評估量表(NLCA)，并顯示出較好的信度和效度。但是在臨床實際應用過程中，我們發現NLCA還是不能完全脫離語言提示，并沒有做到真正的非語言性，不足以全面反映失語癥患者的認知功能狀況，尤其是對于有聽理解障礙和(或)表達能力障礙的失語癥患者。因此，本研究團隊在NLCA的基礎上進行改良，研發了純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具，采用在線電子問卷的方式，使其全程無需語言提示和言語表達。本研究旨在評價純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具信度和效度。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究于2019年2～8月，采用方便取樣選擇徐州醫科大學附屬醫院康復醫學科患者、陪護者及周圍社區的居民進行評定，包括正常組受試者和輕度認知障礙(MCI)組受試者。85例正常組受試者的納入標準：(1)自愿參與本研究，并獲得知情同意；(2)能配合認知功能檢查，受教育年限小學及以上；(3)簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分≥26分。排除標準：(1)既往有影響認知功能的相關疾病；(2)最近1個月來存在焦慮、抑郁等負性情緒；(3)伴有影響認知功能檢查的視力和聽力障礙。50例MCI組受試者的納入標準：(1)符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》第4版修訂本(DSM-Ⅳ)制定的MCI診斷標準，MMSE和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)的記憶評分在年齡和教育程度相匹配對照組1.5倍標準差以下；(2)完成顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查；(3)其余同正常組。排除標準：(1)合并意識、精神等高級神經功能障礙；(2)最近1個月內存在焦慮、抑郁等負性情緒；(3)伴有影響認知功能檢查的視力和聽力障礙。正常組男26例，女59例。年齡19～86歲，平均(54.1±12.5)歲。文化程度：小學16例、初中38例、高中17例、大學14例。MCI組男17例，女33例。年齡30～92歲，平均(62.8±12.7)歲。文化程度：小學23例，初中15例，高中8例，大學4例。兩組性別、年齡和受教育年限差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究工具 (1)一般情況調查表由研究者自行編制，包括性別、年齡、文化程度、家庭居住地、入院診斷及疾病相關資料等。(2)純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具采用電子問卷在線答題的方式完成，電子問卷經過專家反復測試確定，包含問題說明及有效性設定，確保調查對象可準確理解問題，提高所得數據的可靠性和準確性。該評估工具，完全通過視覺接受指令，通過計算機鼠標或者鍵盤操作完成評定，全稱無需言語提示和言語表達。評估過程中可自動計算并記錄每個測試的項目的反應時和得分。該量表參考NLCA，共有25個條目，包括：①記憶力測驗(4條)：受試者在10 s內記住指定的圖形，每識別選出一個計1分，共20分；②邏輯推理能力測驗(圖形找規律)：受試者在8行序列中選出一個與其他圖形規律不同的圖形，每正確完成一項計1分，共8分；③視空間能力測驗(7條)：包括直線成角識別和實物重疊識別測驗，直角成角識別測驗中，受試者識別分離的2條直線的角度和方向分別屬于模板中的哪2條直線，每識別選出1組計1分，共5分；實物重疊識別測驗中，受試者識別出重疊圖案中包含的圖形，每識別選出一個計1分，共8分；共計13分；④注意力測驗(3條)：受試者從相似圖形中選中目標圖形，以完成的總時間(s)和正確個數為量化指標，每正確選出一個計1分，共30分；⑤執行力測驗(照圖擺方塊)：受試者按照圖例進行擺方塊，完成圖例一計1.5分，圖例二計3分，圖例三計4分，共9分。(3)其他測量工具。中文版MMSE和中文版MoCA用于評價受試者的認知功能，兩者均以總得分≥26分作為正常，<26分為認知功能受損。DSM-Ⅳ作為MCI診斷標準。NLCA作為效度檢驗的工具。

1.3測試程序 受試者經納入排除標準篩選后，告知其本人及家屬本研究的目的和過程，取得他們的理解和同意并簽署知情同意書。所有的評定人員這在本研究開始前接受各量表的評定培訓，并前后階段保持同一個評定員。整個評估分三階段進行，第一階段評定人員首先對正常組受試者和MCI組受試者進行NLCA的評估；4 w后進行第二階段評估，第二階段評定人員對正常組受試者和MCI組受試者進行純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具的評估；再過4 w后進行第三階段評估，第三階段在正常組中采取隨機數字表法隨機抽取46例受試者作為重測樣本，進行純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具的評估。

1.4統計分析 采用SPSS19.0軟件進行數據整理和分析，正態分布定量資料使用均數和標準差描述，定性資料使用頻數和百分比描述。本文采用Cronbach α評價內部一致性信度，采用Pearson相關系數計算同一評定員前后兩次評估的一致程度，來檢測量表的重測信度。純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具的效標效度檢驗采用與目前國內使用較多的NLCA量表進行不同維度的Pearson相關分析。另外繪制純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具總分的受試者工作特征(ROC)曲線，通過計算曲線下面積及不同分界點的靈敏度與特異度對量表進行評價。本研究經徐州醫科大學倫理委員會審核通過。研究對象均同意及自愿參與。

2 結 果

2.1信度分析

2.1.1內部一致性信度 純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具總分的Cronbach α系數為0.757。純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具分量表間的Cronbach α系數，見表1。

表1 純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具總分與各分量表間的內部一致性信度〔M(Q1，Q3)，分〕

2.1.2重測信度 46例正常組受試者在相隔4 w時間內，兩次評定，純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具總分和各分量表的r值為0.849～0.956(P均<0.001)。重測信度最好的項目是注意力，最差的項目是視空間能力(表2)。這表明純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具評定量表受環境、時間等隨機因素干擾小，重測信度好。

表2 純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具重測信度分析〔M(Q1，Q3)，分〕

2.2效度分析

2.2.1效標效度 以純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具總分及其各分量表作為檢驗純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具評定量表的效標。結果顯示，純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具總分及五個分量表與NLCA總分(r=0.737)及五個分量表〔記憶力對記憶力(r=0.749)、邏輯推理能力對邏輯推理能力(r=0.749)、視空間能力對視空間能力(r=0.521)、注意力對注意力(r=0.501)、執行力對執行力(r=0.799)〕均呈顯著正相關(均P<0.001)。

2.2.2區分效度 從正常組中選取與MCI組性別、年齡和受教育年限相匹配的50例作為對照組。以調查對象是否為MCI為分組因素，繪制純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具總分的ROC，結果ROC曲線下面積為0.889(95%CI：0.818～0.960，P<0.001)，當選取為71.50為診斷截斷值時的Youden指數最高，此時純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具識別MCI的敏感性為80.8%、特異性為95.8%、陽性預測值為95.5%、陰性預測值為81.8%(圖1)。

圖1 純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具的ROC曲線

2.2.3各因子與量表之間的相關系數 記憶力(r=0.591)、邏輯推理能力(r=0.443)、視空間能力(r=0.608)、注意力(r=0.607)、執行力(r=0.649)得分與NLCA總分均呈顯著正相關(均P<0.001)。

3 討 論

臨床上腦卒中后失語癥患者伴有認知障礙并不少見，包括記憶力、注意力、視空間能力、邏輯推理能力、執行力等不同方面、不同程度的損害〔8〕。由于失語癥患者在聽理解和語言表達等方面的障礙，對其認知障礙缺乏合適的評估工具。NLCA在國內已經被廣泛應用到非語言認知障礙的評定上，但在臨床應用和研究中，為保證評定量表的準確合理性以及統計分析結果的科學性，本團隊研發的純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具通過在線電子問卷的方式，以實現了真正的非言語性評定，更好的應用于失語患者。

本研究結果表明量表總分內部一致性較高，重測信度較好；量表的效標關聯效度及區分度評價指標較好，但部分結果提示該量表仍存在一些問題與不足。

本研究結果表明各分量表之間具有一定的獨立性，尤其是分量表邏輯推理能力，臨床應用發現條目1～5區分度低，正常組和MCI組的評分均偏高，因此對邏輯推理分量表的有些條目可能應進行適當修改。重測信度可反映一段時間后量表測量結果的穩定性，重測信度越高，受隨機因素影響越小〔9〕。視覺版NLCA的重測系數為0.929，說明該量表的穩定性較好。

效度方面，采用相關分析法，相關系數法是各個條目與總分的相關性，條目與總分的相關系數0.3～0.8，會產生良好的信度和效度〔10〕。純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具量表各分量表與總分相關性較高，表明該量表各分量表測定內容與量表整體測定內容具有較好的一致性。本研究結果表明，純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具的篩檢指標較好。內容效度檢驗一般通過量表與“金標準”或權威量表的相關性檢驗進行。由于國際上缺乏相關的“金標準”，所以采用國內廣泛應用的NLCA作為效標，結果表明純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具與NLCA具有顯著相關性，證實其有良好的內容效度。

純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具最突出的優勢在于：(1)純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具完全通過視覺接受指令，通過計算機鼠標或者鍵盤操作來完成量表，全程無需語言提示、語言表達，評估過程中自動采集數據信息及反應時，以便于隨訪比較。(2)在信息時代的今天，通過網絡進行資料收集已成為一種必然的趨勢，生動形象的圖標和動畫演示可對受試者的真實狀況進行評估，降低測量偏倚，在實際調查過程中優于紙質的NLCA。(3)測試時間較短，數據方便采集。量表的接受率和完成率達85%以上，完成時間控制在20 min以內，說明該量表可行性強〔11〕。本研究說明該量表具有較好的適用性和可操作性。這對于門診搜集患者資料、提高診療效率都具有非常重要的臨床價值，在腦卒中后失語患者的治療過程中，采用純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具可有效的評估患者的治療效果，從而對增加患者信心及促進治療效果也有顯著作用。

本研究的局限性主要有：由于是在國內進行的初步的研制和使用，樣本量小且代表性有限，因此推論人群有限，后期擬通過大樣本應用對該量表進行改進和完善；本研究采用的是網絡在線問卷的方式，由于沒有評估員當面進行解釋說明和指導，不能完全保證其提供的信息與客觀實際情況完全一致，可能存在理解偏差以及作答不認真的情況，從而產生了誤差〔12〕；本項目由于研究時間和樣本量的限制，未對量表進行驗證性因子分析，需要在將來的研究中進一步完善；此外，量表的信度和效度評價指標較多，往往各有優勢和不足，因此需要綜合各項指標進行評價。在下一步研究中，我們將采集不同時期不同程度的失語患者人群認知功能情況的信息，從而進一步檢測和對比純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具評測腦卒中患者認知功能的信度和效度，以便促進純視覺輸入的非言語性認知功能評估工具更好的供臨床工作者使用。

綜上，根據本研究所得結果，視覺版NLCA具有良好的信度和效度，但在個別條目的內容和表達形式上需要根據患者特點進行調整和探討。