高齡大體積前列腺增生患者行解剖性電切的可行性分析

楊 立，劉 暢，王彥文，張愛健，蕭芝松，楊銀桂

（大理大學第一附屬醫院 泌尿外科，云南 大理 671000）

經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP） 目前仍作為基層醫院治療良性前列腺增生（benign prostratic hyperplasia，BPH） 的主流手段。對于高齡（＞75 歲） 且大體積（＞80mL） 患者，運用經典電切方法（如Nesbit） 存在手術時間長、風險較大、術后恢復時間較長等問題；而采用經尿道前列腺剜除技術需要較長學習曲線。我們運用解剖性電切理念（保留部分膀胱頸口+保留前葉和尿道嵴+適當切除兩側葉+充分切除中葉和修整尖部） 治療這部分高齡大體積BPH患者，發現其效果良好、術后康復較快和并發癥相對較少等優點，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對2017年7月-2020年7月106例住院的高齡（＞75 歲）、大體積（磁共振評估體積≧80mL，前列腺體積=0.546×三徑線乘積） BPH患者的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均以排尿期癥狀為主，部分患者還伴有尿頻、尿急、尿痛等的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）。排除的病例包括：術后病理提示前列腺癌，逼尿肌功能障礙，并發尿道狹窄、膀胱結石、凝血功能障礙及服用抗凝藥物患者。

所有患者術前均行血尿常規，泌尿系彩超，前列腺磁共振，血清總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，tPSA） 和游離前列腺特異抗原（free prostate specific antigen，fPSA），及國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS），尿流動力學評估等。其中50例患者（1組） 行經尿道前列腺剜除術，56例患者（2組）行經尿道前列腺解剖性電切。2組患者的一般資料，見表1。

1.2 手術和術后處理

患者手術過程均采用高頻電刀及能量工作站（產品型號：352-145） 配合STORZ雙極電切鏡，雙極電切功率150W，電凝參數120W，等離子體電刀為近半圓形切割袢。腰麻＋硬膜外聯合麻醉，生理鹽水連續灌洗，壓力60～80cmH2O。所有手術操作均為一人主刀操作。1組患者采用經尿道等離子體前列腺剜除術：從“外科包膜”層面對增生腺體逆行推剝后電切；2組患者行解剖性切除：保留部分膀胱頸口，充分切除中葉，保留部分前葉區域和尿道嵴組織，用“擺切法”修整前列腺尖部，兩側腺體僅電切部分組織至頸口“延續的平面”深度。術后留置F20三腔尿管球囊注水后持續膀胱沖洗及安返病房。術后當晚即停膀胱持續沖洗，術后2～5d拔除三腔尿管觀察排尿情況后給予出院。術后隨訪包括測定最大尿流率、評估IPSS評分和排尿癥狀（包括3月-1年內尿失禁情況）。

1.3 統計學方法

采用SPSS23.0對數據進行分析，上述臨床資料結果中計量資料正態分布用（±s） 表示，偏態分布計量資料用四分位數表示，均數間比較運用獨立樣本t檢驗或曼-惠特尼秩和（Mann-Whitney U）檢驗，定性資料比較運用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術后病理報告均證實為良性前列腺增生，隨訪時間3月-1年。2組病例在年齡、前列腺體積、術前IPSS評分、術前Qmax 的差異均無顯著性意義（P＞0.05），見表1。與1 組比較，2組的手術時間、術后住院時間及術后留置尿管時間相對縮短（P＜0.05），術后短暫性尿失禁發生幾率顯著降低（P＜0.05）。2組病例術后LUTS 癥狀改善及術后1月IPSS評分無顯著差異（P＞0.05）。術中術后具體情況，見表2。

表1 2 組病例術前一般資料比較

表2 2 組病例術中術后指標及并發癥比較

3 討論

對于在基層醫院治療的一些高齡、大體積前列腺增生患者而言，仍以TURP作為主流術式。經尿道前列腺剜除術或前列腺激光剜除術能較為徹底地切除增生腺體，但其學習曲線長于傳統TURP術式，且對于大體積BPH患者手術時間顯著增加[1]。另外運用剜除法要求剜除過程不能“半途中止”，使得整體手術時間延長從而由于持續膀胱沖洗增多增加高齡患者的心肺功能負擔。因此對于高齡老年男性大體積BPH患者，有必要在TURP術中改良切除理念和策略。

理論上，只要是增生腺體都可切除，但術后排尿效果與切除量多少并不呈正比，術后排尿癥狀的改善也不取決于切除組織量[2,3]。傳統電切術中切割深度至“外科包膜”，即在此解剖層面之上為可切除的增生腺體，然而在術中仍較難精準辨識所謂的“外科包膜”[4]，但未達此層面者術后排尿癥狀也同樣得以改善。在本組病例中我們僅切除增生腺體的關鍵部位，術后仍可獲得排尿癥狀的良好改善。其中，要處理的解剖關鍵部位包括膀胱頸口組織、增生腺體前葉、增生腺體兩側葉、增生中葉、尿道嵴、尖部增生腺體。

膀胱頸口一般為電切術中起始切割區域，與膀胱出口梗阻程度呈正相關因素有前列腺上下徑、移行區體積以及前列腺突入膀胱程度≥12mm[5,6]；而膀胱出口梗阻程度與前列腺大小體積并不相關[7]，這說明膀胱頸口組織切除量或者切除增生腺體量的多少并不等同于解除膀胱出口梗阻。在腹腔鏡前列腺癌根治術中，適當保留膀胱頸口或膀胱頸口良好重建可有利于術后的早期尿控[8,9]，因此本組病例手術中對膀胱頸口給予適當保留。但如果增生腺體中葉顯著凸向膀胱腔內，則將其充分切除顯著改善排尿癥狀仍為必要[10]。在本組病例中我們體會適當保留膀胱頸口有如下優點：①利于術后止血、膀胱沖洗及尿管通暢：利用膀胱頸口牽拉尿管球囊充分隔絕膀胱腔和前列腺創面腺窩，創面滲血不致于反流至膀胱內引起尿管堵塞；②減少術后尿液對前列腺創面刺激，加快術后康復，如果膀胱頸口切除過多后整個前列腺窩暴露于尿液直接沖刷，可能致術后腺窩感染出現；③利于術后控尿，膀胱頸口的部分留存一定程度上保留了部分平滑肌。因此不應無顧忌切割膀胱頸口至近乎三角區水平，但如并發膀胱頸口攣縮，則需充分切開頸口并確切止血，常通過點狀止血法以避免電凝過度致術后膀胱頸口狹窄攣縮。

前列腺前葉區域組織相對菲薄，過分切割前葉組織易導致術后不同程度尿失禁[11]。前葉區域一般不直接引起膀胱出口梗阻，過于切割也不利于術后球囊牽拉止血。本組病例中，如前葉組織墜向腔鏡視野下并呈“V”形則需要切割，否則對于前葉組織區域的切除應謹慎。兩側葉增生腺體切除多少取決于其對前列腺部尿道的壓迫程度；曾有學者根據超聲經驗提出，前列腺橫徑并不與形成的膀胱出口梗阻呈現正相關[12]。對此我們的操作體會是以膀胱頸口切除后向遠端延續成“高腳杯”弧度的平整創面適宜。較早提出尿道嵴的保留主要基于術后尿控功能的改善[13]，保留尿道嵴優點在于：①減少電切創面利于術后止血，尿道嵴實際并不引起梗阻，表面較少有怒張靜脈分布；②增加術后尿道組織延展性和彈性，利于術后排尿功能較快恢復。保留尿道嵴關鍵在于處理尿道嵴兩側“溝”的電切深度，如切至精阜近端附近遇到腺體中的小結石提示已達切除深度，以此“深度”為界限保留中間6點區域的尿道嵴粘膜。

前列腺尖部位于精阜附近，傳統觀點認為在TURP 過程中以精阜作為解剖標識，盡量避免超精阜水平切除增生腺體。尖部增生腺體殘留是影響前列腺電切術后排尿困難的因素之一[14,15]。尿道括約肌復合體呈Ω立體形狀，由膀胱頸口向遠端尿生殖膈延伸，在尿生殖膈處較厚[16]，增生腺體使得尿道一定程度上延長，尿生殖膈水平實際常位于精阜遠端，于精阜6點區域兩側較少有尿道括約肌纖維分布，而精阜區域的前列腺尖部恰是尿道腔內生理性狹窄的部位。最近研究表明，后尿道長度延長和后尿道角度抬高是導致前列腺增生相關排尿癥狀的解剖原因，而通過手術改變后尿道角度可有效改善術后尿流參數[17]。由于前列腺部后尿道近端為膀胱頸口所固定，遠端的前列腺尖部即為影響后尿道角度的關鍵，因此充分切除并修整腺體尖部直接影響術后排尿癥狀的改善。我們修整尖部的體會是以精阜為定點運用“擺切法”呈“劃船”動作挖切精阜附近區域腺體。切除后退鏡至括約肌環水平之外，觀察視野呈圓拱狀或類似“∩”形狀即可，如尖部增生腺體遠超精阜水平，則可大膽切除修整尖部組織，以保證前列腺尖部通道寬敞。

運用解剖性電切理念在術中仍存在兩側葉腺體的部分殘留，但并未出現術后排尿效果改善欠佳。因此，我們認為在TURP術中解剖關鍵部位的妥善處理可有效改善患者排尿癥狀，其可較好兼顧高齡、大體積前列腺增生患者的手術安全和術后療效，利于患者術后快速康復，為基層醫院高齡大體積BPH患者的手術治療提供參考經驗。