中醫治療重型新型冠狀病毒肺炎的療效觀察

陳小清，傅曉蕓，廖敦

（東莞市人民醫院，廣東 東莞 523000）

0 引言

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例不明原因肺炎病例。中國學者鑒定本病是由一種新型冠狀病毒引起，即2019年新型冠狀病毒（2019 novel corona virus, 2019-nCoV）。疫情爆發后，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局組織中醫專家深入臨床一線。大樣本數據說明本病常見的臨床表現為以發熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。

本病屬于中醫“濕毒疫”范疇，感受的是天地間的疫癘之邪，而非傷寒、普通溫病所感受的天地間之常氣，如外感六淫等。從中醫癥候學上看來，濕毒為核心病機[1]，主要侵襲肺脾兩臟[2]。濕毒蘊熱、化熱，煉液為痰，進而肺腸同病，逆傳心包而表現為危重型。濕毒疫早期可有表證，但發展迅速，容易出現并病或直中，致病特點并非違背六經辨證及衛氣營血辨證的疾病發展規律，只是傳變迅速。因此不可單純辛溫發汗解表，而重在透散邪氣。進展期、極期的出血并非熱入營血，而是濕毒傷絡所致[3]。

我國至少已有3000年以上的疫病歷史[4]，在近30年新發現的傳染病中，已明確病原體的疾病有60%是由病毒引起的，其中呼吸道疾病有50%左右是由病毒引起的[5]。而目前針對于本次新型冠狀病毒感染，抗病毒藥物及激素治療缺乏循證依據。在數千年中華文明史上，瘟疫不斷威脅著人類健康和生命，而我們祖先在與瘟疫斗陣中積累了豐富的經驗，這些成為了我們再次面對瘟疫的信心和勇氣。

1 資料與方法

1.1 研究目標

通過對我院收治的新型冠狀病毒肺炎重型患者進行中醫藥干預，找出新型冠狀病毒肺炎重型患者中醫證候規律，探尋中醫核心病機，制定中醫辨證治療原則。通過中醫中藥的治療，期望達到降低死亡率，減少器官的永久性損害。

1.2 研究內容

新型冠狀病毒感染的肺炎重型患者在西醫常規治療的基礎上予中藥內服湯劑治療，觀察患者的臨床癥狀評分，呼吸道標本或血液標本實時熒光PT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸檢測、C-反應蛋白、外周血淋巴細胞作為療效統計指標。

1.3 研究方案[6]

1.3.1 入組標準

新冠肺炎的確診患者，符合下列任何一條：

（1）呼吸窘迫，RR≥30次/分

（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%;

（3）動 脈 血 氧 分 壓（Pa02）/吸 氧 濃 度（Fi02）≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa）。

1.3.2 排除標準

（1）不符合新型冠狀病毒感染的肺炎重型患者診斷標準的患者。

（2）不能接受中藥治療的患者。

（3）孕婦及兒童。

1.3.3 分組情況

采用自身入組前后對照，連續入組。根據患者的臨床表現，分為疫毒閉肺證、氣營兩燔證、危重型（內閉外脫證）。

①疫毒閉肺證。臨床表現：發熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

②氣營兩燔證。臨床表現：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。

③危重型（內閉外脫證）。臨床表現：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

1.4 治療方法

根據四診資料，確定證型，開立方藥，中藥湯劑每日1劑，每劑藥煎煮2次，水煎服 ,早晚各服 300mL，5日為 1 療程 ,根據病情需要服用1-3個療程。

1.5 療效評定標準

1.5.1 主要終點指標

（1）臨床痊愈：體溫恢復正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天)。（2）顯效:患者由重癥轉為普通型，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收。（3）有效:患者各項評分明顯好轉，差異有統計學意義，但仍為重型患者。（4）無效:患者病情進展，由重型轉為危重型，且繼續治療后病情無好轉。

總有效率=（臨床痊愈人數+顯效人數+有效人數）/總人數×100%

1.5.2 次要終點指標

惡寒（0-2分）；咳嗽、咳痰（0-2分）；乏力、倦怠（0-2分）；納差（0-2分）；口干，口苦（0-2分）；胸悶、呼吸不順（0-2分）。以上癥狀入組時進行評分，無癥狀為0分，癥狀輕微為1分，癥狀嚴重為2分。癥狀積分為各項癥狀評分總和。

輔助檢查評分：C-反應蛋白（0-2分）、外周血淋巴細胞（0-2分）。C-反應蛋白正常為0分，指標大于正常值且小于正常值的2倍為1分，大于正常值的2倍為2分。外周血淋巴細胞正常為0分，指標小于正常值且大于正常值的1/2為1分，小于正常值的1/2為2分。

1.6 效果評分

表1 新型冠狀病毒重癥患者項目評分表（R，n=11）

1.7 統計方法

2 結果

在觀察期限內，11例患者中，6例臨床痊愈，占54.55%；5例患者顯效，占45.45%；總有效率100%。通過秩合檢驗，中醫癥狀積分、常規C-反應蛋白、淋巴細胞絕對值入組前后比較，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，本次研究發現，11例患者中3例患者發生惡寒，占總人數27.27%；11例患者均出現咳嗽、咳痰，占總人數100%；10例患者出現乏力、倦怠，占總人數90.91%；6例患者納差，占總人數54.55%；8例患者出現口干、口苦，占總人數72.73%；4例患者出現胸悶、呼吸不順，占總人數36.36%。5例患者常規C反應蛋白異常，占總人數45.45%；10例患者淋巴細胞絕對值異常，占總人數90.91%。研究表明，新型冠狀病毒感染的肺炎重型患者多數出現咳嗽、咳痰、乏力、倦怠、口干、口苦，部分患者納差、胸悶、呼吸不順，少數患者惡寒。大多患者淋巴細胞絕對值明顯降低，近半數患者常規C反應蛋白異常升高。經過中西醫結合治療后，以上癥狀及實驗室指標均趨于好轉。

本病病位在肺，基本病機特點為“痰、熱、濕、毒、瘀”。其特點是傳染性強、病情變化快。從中醫癥候學上看來，濕毒為核心病機，濕毒蘊熱、化熱，進而肺腸同病，逆傳心包而表現為危重型。治療需始終圍繞濕邪論治。肺為嬌臟，早期宜化濕以防濕邪郁閉以后化熱，進入陽明，腑實不通則會加重肺氣郁閉。陽明受邪，經病及腑，胃腸同病，出現胃納差，大便干結。肺與大腸相表里，肺氣不宣與腑實不降形成惡性循環。陽明腑實，邪氣有所依附，濕熱化毒，瘀閉肺絡及心包，從而出現咳喘、呼吸困難、咯血。若不積極治療，則極容易濕毒瘀閉氣機，閉阻清竅，氣機不達而熱深厥深的休克狀態，導致多器官功能障礙綜合征，危重型患者，存在呼吸衰竭，處于膿毒癥休克的狀態，多需要呼吸機輔助通氣，往往表現為胸腹灼熱、手足逆冷的真熱假寒證，陽盛格陰進一步發展為陰竭陽脫。所以，溫疫治療應以祛邪為第一要義，本病以濕毒化熱為主，并非熱毒夾濕，臨床治療側重于祛濕，而非清熱。如果冒然清熱解毒，過早用寒涼藥物，必然會導致濕邪加重，反而影響治療效果。所以本病應在辨治規律基礎上，注重濕邪的祛除，芳香化濁避穢，瀉下通腑，表里雙解法治療，給邪以出路，是中醫治療的核心。

重型患者的基本病機為濕熱痰瘀阻肺。危重型患者的基本病機為痰熱瘀毒閉肺。在治療過程中，牢牢抓住“痰、熱、瘀、毒、濕”進行處方用藥，不拘泥于固定處方，做到一人一證，根據病情變化及時調整處方。對于重型病例中神志清楚的患者，在治療過程中，對患者進行心理疏導，減輕患者恐懼、絕望的情緒，樹立戰勝疾病的信心及勇氣，中醫認為精神是推動氣血運行的動力，恬淡虛無，真氣存之；精神內守，病安從來。讓患者最大程度的參與到對抗疾病的斗爭中來。

本研究發現，11例患者中，僅有3例患者發熱，且為低熱，而且8例患者均表示無惡寒，再次說明該病不同于外感表證，治療中不以解表散寒為治法。重型患者的治療中，患者濕熱較重且有發熱，辨證為疫毒閉肺證，采用麻杏石甘湯合達原飲治療后，患者大便秘結，咳嗽、咳痰明顯，胸悶氣喘，可采用大柴胡湯合小陷胸湯，辨證為氣營兩燔證，可予犀角地黃湯合宣白承氣湯+桃仁、赤芍、葶藶子。內閉外脫證患者使用參附湯合麻杏石甘湯合小陷胸湯合小承氣湯，患者合并咳血、尿血，小承氣湯改為桃核承氣湯。在用藥時加大甘草用量，已有研究證明甘草的提取物甘草酸可抑制病毒的復制及免疫調節的作用[7]。重型患者病程日久，且病情轉輕，部分患者出現口干，咽痛，小便不利，口渴欲飲，或心煩不寐，或兼有咳嗽、嘔惡、下利，舌紅苔白或微黃，脈細數。常會誤認為氣陰兩虛證，但是單純益氣養陰難以改善癥狀，考慮為濕熱傷陰所致?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》：“若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之[8]。外感之邪入里化熱，與水相搏，遂成水熱互結，熱傷陰津之證。水熱互結，氣化不利，熱灼陰津，津不上承，故口渴欲飲；陰虛生熱，內擾心神，則心煩不寐；水氣上逆于肺則為咳嗽，流于胃脘則為嘔惡，注于大腸則為下利，治宜利水清熱養陰。

在臨證中，我們發現危重型患者，神志昏迷，纖支鏡檢查中看到支氣管黏膜紅腫、糜爛、出血，肺部被大量的粘痰膠堵，痰粘難以吸出，口唇紅而干，大便秘結。另外，這類患者脈象浮大有力，大多還有低熱。因患者病情危重，神志昏迷，常被誤認為脫證，服用回陽固脫的溫熱藥物，病情進一步加重。通過辨證，結合疫病的特點，我們認為患者此時痰熱瘀毒閉肺，宜清熱化痰，瀉下通腑，表里雙解法治療。患者服藥后，大便次數增加，痰會增多，甚至涌出，此時，應加強吸痰治療，如此治療后，肺部病變明顯好轉。

新型冠狀病毒肺炎是一種新發現的烈性傳染病，目前缺乏快速有效地治療手段，中西結合治療必然是最好的選擇。在現有的報道中，中醫藥在新型冠狀病毒肺炎初、中期治療方面，療效較好，而重型、危重型患者治療中，尚在探索階段。有研究[9]發現，中醫治療能明顯減少新冠肺炎輕癥患者的重癥轉化率。早期中藥干預較非早期干預能夠更有效減輕新冠肺炎重癥患者的炎癥反應，調節免疫功能， 改善患者病情危重程度評分，加快肺部炎癥吸收，一定程度上輔助改善重癥患者臨床轉歸與預后，提示我們在救治新冠肺炎中宜盡早使用中藥制劑[10]。本研究表明，中醫藥的參與有確切和明顯療效?，F代醫學各種先進的治療設備、藥物等支持，為中醫參與救治贏得寶貴的時間?，F代科技手段、病理生理、解剖研究結果為我們研究中醫病機提供了有力的證據，中醫整體觀念及扶正祛邪指導下的治療方法必然會最大程度上減少人體器官的損害，為患者的全面康復提供保障。