由減肥藥致低顱壓綜合征1例引發的思考

郭菁，王強

( 1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000; 2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550000)

0 引言

肥胖作為心腦血管疾病的高危風險因素，早在2016年就被美國內分泌協會定義為一種慢性疾病。根據我國最新發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020）年》顯示：我國成年居民超重肥胖超過50%，6-17歲的兒童青少年接近20%，6歲以下的兒童達到10%[1]。由此可見，肥胖的患病率上升速度之快，流行率之高。隨著人們對美的追求及健康意識的增強，越來越多的人開始選擇減肥，運動、節食等傳統的減肥方法起效慢，難以堅持，減肥藥作為一種新興的減肥方法，備受年輕人的喜愛，市面上的各類減肥藥就是在這樣的環境下應運而生。然而，我們在關注減肥藥效果的同時還需警惕減肥藥可能對健康帶來的不利影響，現分享一服用減肥藥后出現低顱壓的病例，以期引起廣大民眾對減肥藥安全性的警覺。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者為33歲的青年女性，因“體位改變相關性頭痛8天，加重1天”入院。8天前（2020.08.19）患者出現體位性頭痛，以全頭部疼痛為主，坐位、立位時加重，平躺時頭痛稍減輕，體位改變時稍感頭暈，惡心、欲吐及頸部不適，遂就診于當地醫院，予“牽引、熱敷、按摩”（具體不詳）后疼痛無明顯緩解，并逐漸加重伴活動受限，后予“超聲引導下神經阻滯”治療后上述癥狀稍緩解。1天前（2020.08.26）患者感上述癥狀加重，伴惡心、嘔吐、汗出，視物旋轉，直立位時尤甚，無發熱，無噴射性嘔吐，無精神行為異常，無認知功能減退，無癲癇發作、意識障礙，無頸部外傷史，無共濟失調、視力障礙等癥，精神納眠差，大便干結難解，2-3天/次，小便可。就診于我院疼痛科，以“頭痛原因？”收入院治療。既往史無特殊。入院查體：BP 118/83mmHg，神志清楚，心肺腹無特殊。神經系統檢查：腦神經正常；四肢肌力、肌張力正常；生理反射存在，病理征未引出；頸強，克氏征、布氏征（-）；VAS評分：8分。當日下午，經神經內科醫師會診后考慮為：頭痛原因：1）低顱壓頭痛？2）腦炎？，遂由疼痛科轉入神經內科治療。

1.2 實驗室檢查

入院查生化全套：谷丙轉氨酶70U/L（參考值0-42U/L），γ谷氨酰轉移酶88U/L（參考值7-45U/L），膽堿酯酶12015U/L（參考值4000-11700U/L），低密度脂蛋白膽固醇4.77mmol/L（參考值0-3.36mmol/L）。血常規：白細胞計數6.29×109/L,紅細胞計數3.77×1012/L。D-二聚體4.14mg/L FEU。CRP、免疫球蛋白、補體、類風濕因子回示：免疫球蛋白G16.28g/L，補體C3 1.68g/L,C4 0.44g/L。骨代謝標志物回示：25-羥基維生素D10.53ng/mL,甲狀旁腺未見異常。血沉回示：紅細胞沉降率45mm/h。肝炎標志物、凝血象、甲狀腺功能+抗體、腫瘤標志物、ANCA、自身抗體未見異常。促腎上腺皮質激素回示：促腎上腺皮質激素6.14pg/L,皮質醇未見明顯異常。顱腦+胸部CT：（1）雙側基底節區高密度影，建議結合完善甲狀旁腺功能檢查。（2）胸部CT掃描未見異常。顱腦+頸椎MRI：（1）邊緣性腦炎？請結合臨床病史及自身免疫學檢查；（2）腦白質深部散在少許缺血灶；3、頸椎退行性病變。頭顱特殊磁共振平掃+增強（顳葉、海馬）+DWI回示（圖1）：（1）腦膜強化，考慮低顱壓綜合征，請結合臨床除外腰穿術后改變。（2）頭顱MRA及MRV未見異常。盆腔螺旋+下腹部CT示：雙側附件區囊性占位，余無特殊。胸椎、腰椎MRI示：L4、L5、S1間盤變性、膨出并纖維環破裂。腦電圖示：清醒及睡眠狀態正常范圍腦電圖。行腰椎穿刺術，見稍混濁透明腦脊液液體流出，流速緩慢，連接測壓管，未測出腦壓；術后腦脊液常規：有核細胞數20×106/L（參考值0-8×106/L）；腦脊液生化：腦脊液乳酸脫氫酶49U/L（參考值0-40U/L），腦脊液蛋白0.79g/L（參考值0.15-0.45g/L）。腦脊液抗酸染色：陰性；腦脊液墨汁染色未檢出新型隱球菌；腦脊液培養：未見細菌生長。

1.3 診斷及治療

轉入神經內科后，追問病史，患者訴自行服用減肥藥（具體不詳）1+月，專科查體：頸抵抗二橫指，余同前。結合患者病史特點，考慮為低顱壓綜合征，治療以大量補液、擴容為主，予18AA-V復方氨基酸注射液250mL靜滴補充蛋白質，復方氯化鈉注射液500mL、復方氯化鈉注射液1000mL靜滴補液，并囑患者平臥位，減少直立活動。病程中追問患者病史，訴長期服用某種減肥藥及復合維生素，現已停服維生素1月余，考慮維生素缺乏，予0.9%氯化鈉注射液500mL+維生素C注射液0.5g+注射用維生素B6 100mg靜滴補液及補充維生素治療。維持每日總入量3000mL以上。因患者骨代謝標志物提示維生素D不足，故予維生素D2注射液肌肉注射補充維生素D，促進鈣吸收。共治療10天，出院情況：坐立位時頭痛癥狀較入院明顯減輕，可維持數小時左右，可自行下床站立行走數小時，活動時無頭痛，活動后需平躺休息，無惡心、嘔吐、視物旋轉，無精神行為異常，無認知功能下降，無癲癇發作、意識障礙等癥，精神納眠可，二便調。神經系統查體：神清，對答切題，言語流利，大腦高級皮層功能正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側眼球各項活動可，示齒鼻唇溝對稱，伸舌居中，軟腭上抬可，懸雍垂居中，咽反射存在，余顱神經（-）。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出，感覺檢查未見異常。出院時，囑患者清淡飲食，適度運動；加強液體量的攝入，保證腦容量灌注；出院后停止服用不知名減肥藥，避免疾病再次復發。出院后隨訪半年，患者未再出現頭痛癥狀，生活、工作均已回歸正常。

圖1 患者頭顱特殊磁共振平掃+增強（顳葉、海馬）+DWI

2 討論

低顱壓綜合征（intracranial hypotension syndrome，IHS）是一種臨床相對少見的以直立位頭痛、側臥位腰穿腦脊液壓力低于60mmH2O為典型表現的一組臨床綜合征。1938年由德國學者Schltenbrand 首次報道,近年來以直立位頭痛的典型臨床表現的IHS逐漸引起了人們的注意。臨床上很多種情況都可能引起低顱壓綜合征，主要與下丘腦功能失調,脈絡膜血管舒縮功能紊亂,腦脊液分泌障礙、蛛網膜顆粒吸收過度等原因有關[2]。IHS按發生原因可分為原發性和繼發性，原發性低顱壓發病機制尚未清楚，但有研究表明，它主要與自發性腦脊液漏有關[3-4]，主要發生在頸段和胸段，腦脊液泄露速度超過腦脊液的生成速度，造成腦體積的損失。繼發性低顱壓綜合征常繼發于腰穿術后、顱腦外傷、顱腦手術、糖尿病昏迷、重癥感染、脫水、休克、腦膜腦炎、尿毒癥等[5]，此外還有因腦積水脊髓抽液試驗后出現低顱壓樣綜合征[6]及因脊膜膨出抽液導致ISH的報道[7]。本文旨在從服用減肥藥后引起低血容量導致IHS的角度來探討繼發性低顱壓綜合征。

本例患者表現為長期服用減肥藥后逐漸出現以體位改變相關性頭痛，坐位、立位時頭痛加重，平躺時頭痛稍減輕，伴頭暈、惡心嘔吐以及項強等不適，查體：頸抵抗二橫指，腰穿腦脊液壓力測不出，頭顱特殊磁共振平掃+增強+DWI示:帶狀腦膜強化和腦組織向下移。結合患者以上癥狀、體征及影像學檢查，定位在腦膜、顱內痛敏結構，定性考慮：低顱壓綜合征。這與國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)提供IHS診斷相符。經絕對臥床休息，大量補液、補充血容量等保守治療后患者癥狀好轉出院。值得注意的是，ISH的影像學表現具有特異性，文獻報道[8]，腦磁共振成像是診斷IHS最敏感的檢查，73%的患者發現彌漫性硬腦膜強化。低顱壓時，硬腦膜血管出現擴張，且通透性增加，致使對比劑較容易在硬腦膜的微血管和硬腦膜間質聚集，行MRI增強檢查時可見幕上硬腦膜及小腦幕呈現彌漫的對稱性強化改變[9-10]，與其他引起腦膜強化的疾病不同，此種強化表現為可逆性，可隨疾病好轉而完全消失[11]。IHS的治療方案包括大量補液等保守治療，硬膜外血補片(EBP)和手術[12]。結合患者病史特點，排除其他可引起低顱壓綜合征的原因后，考慮患者ISH為減肥藥使用不當所致。

調查發現，市面上的減肥藥大部分都含有瀉藥成分，它是通過增加腸道水分、促進腸道蠕動、軟化分辨或潤滑腸道等方式來促進排便的[13]。瀉藥的種類有很多，主要有潤滑性瀉藥、大便軟化劑、纖維類、容積性瀉藥、刺激性瀉藥及滲透性瀉藥。其中，滲透性瀉藥過度使用可引起體內水和電解質的紊亂[14]，導致機體丟失大量水分，嚴重者會造成人體脫水，進而導致腦脊液生成不足，繼發低顱壓綜合征。本例患者好在就醫及時，入院后詳細詢問病史，明確診斷后，采取積極治療收到，才沒有造成更加嚴重的后果。這提醒廣大民眾用藥需謹慎，在不知情的情況下，一定要在醫生的指導下合理用藥，一旦發現身體有任何不適應及時就醫，查明原因，防止更嚴重的情況發生。

綜上所述, 本例患者的診治過程警示人們在追求健康和美的同時，也要遵循科學的方法，切不可盲目吃藥。同時也提醒我們臨床工作者，利用高科技檢查手段去明確疾病在臨床工作中固然重要，但切莫忽略了詢問病史、體格檢查這些最基本的手段，一些經常被忽視的細節，往往決定著疾病的診療效果。此例低顱壓綜合征的患者就因積極詢問病史，尋找病因,早期明確診斷、積極治療才能獲得如此良好的療效。