微創(chuàng)技術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并擴張性膽總管結(jié)石的臨床療效研究

左向黨

【摘要】目的：探討不同微創(chuàng)技術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管擴張性結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用效果。方法：采用回顧性分析法收集我院2019年1月—2020年12月治療的膽囊結(jié)石合并膽總管擴張性結(jié)石的病例資料128份，按照治療方法分為兩組，一期手術(shù)組60例患者采用腹腔鏡下膽囊切除（LC）+膽總管探查取石（LCBDE）+一期縫合（PS），分組手術(shù)組68例患者采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）/十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）+腹腔鏡下膽囊切除（LC）。對比兩組患者結(jié)石殘存率、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：（1）對兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留率進行了比較，兩組患者結(jié)石殘存率無明顯的統(tǒng)計意義（X 2=0.0204;P>0.05）。（2）對比兩組患者住院天數(shù)一期手術(shù)組平均住院天數(shù)為（9.19±2.05）天，分組手術(shù)組平均住院天數(shù)為（13.46±1.49）天，具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（t=13.5866，P<0.001）。（3）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比：兩組患者的近期并發(fā)癥無明顯差異（X 2=0.2556;P>0.05），但是在一期手術(shù)組中患者膽漏的發(fā)生率明顯較高（8.33%），而分組手術(shù)組的胰腺炎發(fā)生率較高（8.82%）。遠期并發(fā)癥情況統(tǒng)計具有差異（X 2=4.0874;P<0.05），尤其是在分組手術(shù)中反流性膽管炎發(fā)生率明顯較高（11.76%）。結(jié)論：通過兩組患者的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是一期手術(shù)還是分組手術(shù)其安全性和臨床療效均良好，但是一期手術(shù)的住院時間明顯短于分組手術(shù)，且并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，可以根據(jù)患者的情況作為首選。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石;擴張性膽總管結(jié)石;腹腔鏡;內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【DOI】

Study on clinical efficacy of minimally invasive technique in the treatment of gallstone with dilated bile duct calculus

zuo xiangdang

（Anxin County Hospital， Xiongan New Area， Hebei Province， Xiongan， Hebei Province 071600）

【Abstract】Objective： To explore the clinical application effect of different minimally invasive techniques in patients with biliary dilatary stones.Methods： 128 cases of cholecystectomy stones combined with bile duct dilation stones treated from January 2019 to December 2020 were divided into two groups. 60 patients with laparoscopic cholecystectomy （LC） + bile duct exploration stone （LCBDE） + first phase suture （PS） and 68 patients with endoscopic retrograde pancreatic cholangiography （ERCP） / duodenal papillary sphinctomy （EST） + laparoscopic cholecystectomy （LC）.Comparing the stone residual rate， hospitalization time and postoperative complications in the two groups.Results： （1） The postoperative stone residue rate between the two groups was not significant （X 2=0.0204;P>0.05）.（2） Compared with the number of patients， the average number of days in the primary surgery group was （9.19±2.05） and （13.46±1.49）， with significant statistical differences （t=13.5866，P<0.001）.（3） Comparison of postoperative complications between the two groups： there was no significant difference in recent complications （X 2=0.2556; P>0.05）， but had a significantly higher incidence of bile leakage in the primary group （8.33%）， and pancreatitis in the group （8.82%）.Long-term complication statistics vary （X 2=4.0874; P<0.05）， especially with a significantly higher incidence of reflux cholangitis in group surgery （11.76%）.Discussion：Through the treatment results of the two groups of patients， the safety and clinical efficacy were good， but the hospitalization time of the first operation was significantly shorter than the group operation， and the incidence of complications is also low， which can be preferred according to the situation of the patient's condition.

【Key words】Gallstones; dilatory bile duct calculus; laparoscopic; endoscopic retrograde pancreatic cholangiography

膽囊結(jié)石是普外科非常普遍的一種疾病，隨著人們生活水平的逐步提高，患有膽囊結(jié)石的風(fēng)險也逐步增高，根據(jù)我國對成年人流行病學(xué)調(diào)查，膽囊結(jié)石隨著年齡的增長而出現(xiàn)上升趨勢，在相關(guān)的研究結(jié)果中20～49歲的人群中患病率為1.1%～4.4%，50～69歲中老年患者中發(fā)病率為8%左右，70歲以上的老年人患病率達到了11.2%[1]。患者主要表現(xiàn)為上腹部的疼痛不適，在進食油膩性食物后可以出現(xiàn)膽絞痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。如何能夠干凈、安全的進行取石術(shù)，是普外科一直研究的手術(shù)方案。在現(xiàn)有階段中治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方式有許多，如膽囊切除術(shù)、T管引流術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等等。但是在近些年來相關(guān)的普外科專家對腹腔鏡下膽囊切除（LC）+膽總管探查取石（LCBDE）+一期縫合（PS）的方式應(yīng)用廣泛[2]，本文就針對此手術(shù)方式進行研究對比，觀察期臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文采用回顧分析法對2019年1月—2020年12月期間在我院普外科進行手術(shù)治療的128例患者作為臨床研究對象，根據(jù)不同的治療方案分為兩組，其中一期手術(shù)組60例，患者年齡在26～70歲，均（58.16±2.15）歲，其中男性32例，女性28例，結(jié)石個數(shù)（2.94±1.58）個。分組手術(shù)組68例，患者年齡在28～73歲，均（59.14±1.79）歲，其中男性38例，女性30例，結(jié)石個數(shù)（2.56±1.46）個。本次研究所有被納入該項研究的臨床患者均通過本院臨床倫理學(xué)委員會專家審查結(jié)果認定后并獲得批準，兩組患者的一般數(shù)據(jù)不顯著（P>0.05），具有可比性。納入標準：所有患者均在我院行CT和超聲檢測確診為膽囊結(jié)石合并擴張性膽總管結(jié)石，膽總管擴張超過8mm，患者病例資料完整。排除標準：（1）合并有嚴重的基礎(chǔ)性疾病者，如嚴重的心、肝、腎功能受損;（2）有過膽道疾病手術(shù)史;（3）合并有膽道感染者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1一期手術(shù)組

為患者進行必要的術(shù)前準備，輔助患者平臥于手術(shù)床上，進行全身麻醉，采用三孔或四孔切口進入腹腔，充分的游離膽囊周圍的組織，暴露膽囊三角，夾閉膽囊動脈和膽囊管，切斷膽囊動脈，牽引膽囊管。在明確膽總管位置后，沿著膽總管縱行方向切開1cm，然后用膽管鏡探查左右膽總管，取出結(jié)石。如果遇到結(jié)石較大無法取出時，可以使用鈥激光碎石取出。隨后再次探查肝內(nèi)外膽管及十二乳頭，確保膽道及乳頭無殘留結(jié)石。使用可吸收線縫合膽總管，縫合起點至切口上端0.5mm處。最后切除膽囊，保留引流管。

1.2.2分組手術(shù)組

患者采取左側(cè)臥位，利用十二指腸鏡經(jīng)乳頭開口部位進行膽管造影，明確膽管的粗細、結(jié)石部位、數(shù)量等，明確后行十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)，取石完成后留置鼻膽管引流，常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑酸類藥物等藥物，術(shù)后第2天復(fù)查膽道造影，病情允許的情況下進行血常規(guī)、肝腎功、血淀粉酶等相關(guān)檢查，檢查結(jié)果無異常后進行腹腔鏡下膽囊切除。若內(nèi)鏡逆行胰膽管造影未成功，則采用腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石或者常規(guī)開腹手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本文使用SPSSV15軟件統(tǒng)計，排除了差異使用用于計數(shù)時的數(shù)據(jù)表示速率的（%）方式來進行表示，計量時的數(shù)據(jù)速率采用（x±s）表示，用于X 2檢驗、t檢驗、差異統(tǒng)計學(xué)P<0.05具有重要的應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)研究價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘存率對比

表1顯示兩組患者術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留量無明顯差異，P>0.05。見表1。

2.2 兩組患者住院天數(shù)對比

對兩組患者的住院天數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)一期手術(shù)組平均住院天數(shù)為（9.19±2.05）天，而分組手術(shù)組平均住院天數(shù)為（13.46±1.49）天，統(tǒng)計學(xué)（t=13.5866，P<0.001）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

根據(jù)表2統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患者的近期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（X 2=0.2556;P>0.05），但是在一期手術(shù)組中患者膽漏的發(fā)生率明顯較高（8.33%），而分組手術(shù)組的胰腺炎發(fā)生率較高（8.82%）。通過對兩組患者為期半年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥的統(tǒng)計差異具有臨床意義（X 2=4.0874;P<0.05），尤其是分組手術(shù)組的反流性膽管炎發(fā)生率明顯較高（11.76%）。見表2。

3 結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其相應(yīng)的新知識、新技術(shù)也不斷地涌現(xiàn)，臨床上也出現(xiàn)了許多新的治療儀器和設(shè)備，隨之新的治療手段也在不斷地更新采用及推廣，進而使臨床診斷及治療技術(shù)發(fā)生了日新月異的變化。目前普外科尤其是肝膽外科專業(yè)面臨著難得大發(fā)展機遇，但是在更多機遇選擇的同時，也出現(xiàn)了諸多亟待解決的問題，如何根據(jù)患者情況選擇更好的新技術(shù)已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。

在手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并擴張性膽總管結(jié)石的治療上暫無統(tǒng)一的手術(shù)標準，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況采用不同的治療方案，目前臨床上應(yīng)用最多的是一期手術(shù)（腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石+一期縫合）和分組手術(shù)（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/十二指腸乳頭括約肌切開取石+腹腔鏡下膽囊切除）。本研究結(jié)果提示，一期手術(shù)的臨床效果與分期手術(shù)相比無差異，術(shù)后結(jié)石的殘留率也無明顯差異，但是住院天數(shù)低于分期手術(shù)組。其原因為一期手術(shù)與其他手術(shù)方式相比，一期手術(shù)無需放置T引流管，也可以避免T管引流出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，如膽汁流失、水電解質(zhì)紊亂、消化功能減弱等情況出現(xiàn)，從而縮短患者的住院時間。萬文武[3]等對159例膽囊結(jié)石合并擴張性膽總管結(jié)石患者的病例進行了回顧性分析，一期手術(shù)的住院時間及住院費用低于分期手術(shù)組，與本研究結(jié)果一致。但是在一期手術(shù)中患者膽漏的發(fā)生率較高（8.33%）這也可能是無T管引流及縫合技術(shù)的影響，經(jīng)過對患者進行引流及抗感染治療后患者可以痊愈。在分期手術(shù)中患者胰腺炎的發(fā)生率較高（8.82%），主要是因為術(shù)中進行造影導(dǎo)絲反復(fù)插入刺激有關(guān)。本次研究對患者遠期并發(fā)癥情況進行了比較，發(fā)現(xiàn)一期手術(shù)并發(fā)癥要明顯低于分組手術(shù)組，出于對患者遠期的生活質(zhì)量考慮，建議臨床醫(yī)師在無禁忌癥的情況下優(yōu)選一期手術(shù)[4]。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查取石+一期縫合（一期手術(shù)）在膽囊結(jié)石合并擴張性膽總管結(jié)石患者中有較高的安全性，遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，有著良好的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻：

[1]何相宜，施健.中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（06）：1231-1236.

[2]Podda M，Polignano FM，Luhmann A，et al.Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2016，30（3）：845-861.

[3]萬文武，凌俊，丁兵，張勇，蔣輝.微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并擴張性膽總管結(jié)石的臨床研究[J/OL].腹部外：1-7[2021-08-09].

[4]王羊，張成，馮金鴿，等.十二指腸鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管巨大結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（12）：901-906.