指尖易筋療法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床觀察

朱愛華 肖延齡 秦子舒 王利維 孫曉瑩 于鋒

【摘要】目的：評價指尖易筋療法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床療效。方法：采用非隨機同期對照試驗，共納入30例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者進行指尖易筋療法治療。按照1：1匹配的原則（匹配變量為患肢相對于健肢水腫最明顯處的臂圍），對照組選擇同期同級別乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，給予徒手淋巴引流治療。兩組患者均按照我院臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的治療方案，實施相同的單次治療時間、治療頻率和周期，比較兩組患者淋巴水腫康復(fù)情況。結(jié)果：采用指尖易筋療法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的有效率高于臨床常規(guī)使用的徒手淋巴引流治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者進行指尖易筋療法治療，可顯著降低淋巴水腫程度，療效比目前臨床常規(guī)使用的徒手淋巴引流治療好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】指尖易筋;乳腺癌;淋巴水腫;活動受限

【中圖分類號】R730.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【DOI】

【課題項目】北京市朝陽區(qū)科技計劃項目;（編號：CYSF191703）

在中國，乳腺癌的發(fā)病率正以每年3%的速度遞增[1]，已成為危害女性健康的高發(fā)惡性腫瘤之一。乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率逐年升高。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫降低了許多乳腺癌病人的生活質(zhì)量[2-3]。乳腺癌淋巴水腫的發(fā)生率在術(shù)后2年內(nèi)一直呈上升趨勢，2年后發(fā)生率還會繼續(xù)緩慢增加[4]。乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫（breastcancer-relatedlymphedema，BCRL）可導(dǎo)致患者外觀異常、乏力、疼痛，嚴(yán)重者感覺異常、丹毒發(fā)作以及上肢功能障礙，加重患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。

指尖易筋療法創(chuàng)始人陳虹樑，對乳腺癌上肢淋巴水腫的發(fā)病機制有獨到見解，認(rèn)為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的成因是手術(shù)疤痕的粘連，牽制了淋巴回流，粘連解除則病癥全消。治療中重點關(guān)注術(shù)后刀疤粘連部位，根據(jù)個體情況不同，采用陰陽配穴，由遠(yuǎn)及近的原則，針對腫瘤患者這一特殊人群，手法輕巧，著力點小而精準(zhǔn)，重點穴位分次、反復(fù)操作，以達(dá)氣通水運，通絡(luò)消腫的目的。指尖易筋療法以輕柔緩慢為特點，用指甲在皮下精細(xì)化的分離水腫及纖維化的組織，達(dá)到扶正利水的效果，從根本上解決水腫問題，在前期的臨床中已顯示出對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療具有較好療效。因此，本課題兼顧臨床研究倫理要求，根據(jù)患者意愿進行分組，采用非隨機同期對照研究[5]，以證實指尖易筋療法治療BCRL的臨床療效。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選擇2019年6月～2021年6月在我院被診斷為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的患者30名，進行指尖易筋療法治療，按照1：1匹配的原則（匹配變量為患肢相對于健肢水腫最明顯處的臂圍），對照組選擇乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者接受徒手淋巴引流治療。試驗組年齡58.25±7.14歲，BMI值25.40±1.53，乳腺癌手術(shù)方式（根治/保乳/全切）的人數(shù)分別是21/1/8人，采用了放療治療的人數(shù)（是/否）是10/20，全部采用過化療，手術(shù)距水腫時間11.56±5.46月，水腫距入組時間54.50±23.32月。對照組年齡60.91±10.30歲，BMI值24.88±2.55，乳腺癌手術(shù)方式（根治/保乳/全切）的人數(shù)分別是27/0/3人，采用了放療治療的人數(shù)（是/否）是13/17，全部采用過化療，手術(shù)距水腫時間10.51±4.13月，水腫距入組時間64.64±31.53月。兩組病例的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)皮膚明顯水腫或缺血現(xiàn)象，以及有皮下積液現(xiàn)象的患者，臨床表現(xiàn)為患肢水腫，測量雙側(cè)掌橫紋、腕橫紋、肘橫紋下10cm、肘橫紋上10cm、肘橫紋上20cm5個點的臂圍，與健側(cè)對比臂圍大于2cm者為患側(cè)上肢淋巴水腫。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;（2）一般狀況（卡氏評分分級）要求>60%;（3）年齡小于65周歲;（4）知情同意，自愿參加并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明顯智能、認(rèn)知障礙，有嚴(yán)重精神疾病的患者;（2）局部皮膚有外傷、潰爛者;（3）孕婦和過敏體質(zhì)患者;（4）有嚴(yán)重烈性傳染病和嚴(yán)重心肝腎功能損害者;（5）患肢臨床診斷為急性淋巴管炎，并伴有白細(xì)胞升高等急性感染征象的患者;（6）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期乳腺癌患者。

2 治療方法

試驗組和對照組患者治療時間、頻次相同，每位患者每次治療40分鐘，每周治療2次，共治療8次，每次測量臂圍。

2.1 對照組

徒手淋巴引流：治療師利用雙手牽拉皮膚表層，扯動嵌入纖維，使初始淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞打開，幫助堆積在皮下組織的多余水分進入淋巴管內(nèi)。以極輕的力道（約30mm-Hg），并模擬淋巴管收縮的節(jié)奏（40次/分鐘），牽拉淋巴管區(qū)段，引導(dǎo)淋巴液向前流動。

2.2 治療組

給予指尖易筋療法治療。具體穴位：中府、幽門、陰都、章門、極泉、淵腋、大包、周榮、曲澤、合谷、小海、少海、天泉、期門等14個穴位。其中曲澤、合谷、小海、少海、天泉采用拇指推法每穴位操作：振幅;10mm，頻率30次每分鐘，壓力350g，頻次12次每穴;中府、幽門、陰都、章門、極泉、淵腋、大包、周榮、期門采用食指撥法每穴位操作：振幅6mm，頻率24次每分鐘，壓力250g，頻次12次每穴。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

周徑測量：在雙側(cè)掌橫紋、腕橫紋、肘橫紋下10cm、肘橫紋上10cm、肘橫紋上20cm設(shè)5個測量點，測量肢體的周徑，比較治療前后兩側(cè)肢體周徑。

上肢腫脹程度測量[6]療效評定標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)=（治療前患肢臂圍-治療后患肢臂圍）/（治療前患肢臂圍-治療前健肢臂圍）×100%。

3.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：療效指數(shù)>90%;

有效：10%≤療效指數(shù)<90%;

無效：療效指數(shù)<10%。

總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組的顯效、有效和無效數(shù)據(jù)為有序分類變量，故采用秩和檢驗來評價兩組有效率差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

分別對兩種方法治療后28天的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的有效率進行統(tǒng)計學(xué)描述，采用單向有序CMH-CHI檢驗對兩組間的組間差異進行統(tǒng)計學(xué)比較。結(jié)果見表1。

結(jié)果：針對肘橫紋下10cm、肘橫紋上10cm及肘橫紋上20cm三個點位，治療組有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

一般認(rèn)為發(fā)生淋巴水腫的主要原因是乳腺癌患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃、前哨淋巴結(jié)活檢以及放化療引起的淋巴管道的破壞，從而導(dǎo)致患側(cè)上肢的淋巴回流障礙，引發(fā)阻塞性淋巴水腫。西醫(yī)對于淋巴水腫的治療主要集中在物理治療和手術(shù)治療兩個方面，淋巴水腫的一線物理維持治療方法為綜合消腫療法，它通常包括手動淋巴引流，加壓包扎、皮膚護理和患者教育[7]。在一項薈萃分析中指出，手動淋巴引流不僅安全、耐受性好，而且除了加壓包扎外，對輕到中度淋巴水腫患者也可能是最有益的[8]。

中醫(yī)根據(jù)患者癥狀將乳腺癌術(shù)后淋巴水腫歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，也可歸于“脈痹”范疇。手術(shù)損傷局部脈絡(luò)，影響氣機運行，氣滯血淤，“血不利則為水”，因而發(fā)為水腫。“水入于經(jīng)其血乃成”津液因氣化作用入于脈中而為血，若氣滯血瘀聚于脈中，導(dǎo)致津液不能滲入脈中，聚于脈外則發(fā)為水腫。南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院徐力副教授[9]認(rèn)為乳腺癌手術(shù)破壞脈絡(luò)，乳腺癌患者多氣陰兩虛證，氣血運行受阻，血瘀水聚，行于皮下而腫。因此病人常存在熱、毒、瘀、絡(luò)脈損傷等病理因素，組方常選用四妙勇安湯以清熱解毒、活血通絡(luò)。

乳腺癌術(shù)后上肢水腫的治療方法繁多，且療效顯著。中醫(yī)通過辨證論治，整體局部相結(jié)合，內(nèi)治外治相結(jié)合，利用中醫(yī)優(yōu)勢，采用中藥口服[10-11]、中藥外敷[12-13]、中藥濕敷[14]、中藥熨法[15]、刺血拔罐[16]、推拿治療[17]等方法綜合治療，常常取得較好的療效，且安全性較高。中醫(yī)治法多樣，療效可靠，但無論從發(fā)病機制和治療方式上都沒有將中醫(yī)的經(jīng)筋皮部理論與淺層淋巴系統(tǒng)結(jié)合進行診療研究的報道。

乳腺癌術(shù)后的上肢淋巴水腫的病位在淺層淋巴系統(tǒng)，屬于中醫(yī)五體中的“皮部”，指尖易筋療法的操作手法是將推拿手法中的撥法演繹到了極致，用指甲按固定振幅和頻率操作，松解皮部淋巴組織周圍細(xì)小的粘連結(jié)節(jié)。因此能夠快速的恢復(fù)淋巴組織的正常形態(tài)改善淋巴循環(huán)，指尖易筋療法在乳腺癌上肢淋巴水腫的治療上，不僅針對水腫部位進行操作，將中醫(yī)的整體觀念運用到整個的診療過程中，遠(yuǎn)端取穴，標(biāo)本兼治，療效持久。

乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫，不僅影響患者的生活質(zhì)量，對其心理也會造成極大的障礙，而且目前的常規(guī)治療技術(shù)很難達(dá)到臨床治愈，無形增加了家庭及社會負(fù)擔(dān)。指尖易筋療法治療淋巴水腫的同時，增加患者的自信心，促進家庭團結(jié)，社會和諧。且早期、個體化治療的治療方案，在保證治療有效的前提下能夠穩(wěn)固療效，延緩甚至逆轉(zhuǎn)其病程的進展，提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本療法安全高效、輕柔無痛、經(jīng)濟環(huán)保，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]柴凡，梁燕，姜軍.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療進展[J].中華乳腺病雜志（電子版），2009，3（03）：329-337.

[2]Vic Velanovich，Wanda Szymanski.Quality of life of breast cancer patients with lymphedema[J].The American Journal of Surgery，1999，177（3）.

[3]Passik SD， McDonald MV. Psychosocial aspects of upper extremity lymphedema in women treated for breast carcinoma[J].Cancer，1998，83：2817-2820.

[4]Norman SA，Localio AR，Potashnik SL，et al. Lymphedema in breast cancer survivors：incidence，degree，time course，treatment，and symptoms[J]. J Clin Oncol， 2009， 27（3）：390-397.

[5]王家良.臨床流行病學(xué)—臨床科研設(shè)計、測量與評價[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，2014年7月第4版，161-163.

[6]金軍，張董曉.益氣活血利水法治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫臨床分析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，（08）：1529-1530.

[7]Stiour Gergich N L S，Pfalzer L A，Mcgarvey C？et al. Preoperative assessment enables the early diagnosis and successful treatment of lymphedema[J].Cancer， 2008，112（12）：2809-2819.

[8]Ezzo J 7 Manheimer E ， Mcneely M L，et al.Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment]J].Cochrane database of systematic reviews （Online），2015，5.

[9]龔蔚.四妙勇安湯加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫驗案舉隅[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，（04）：257-258.

[10]周月芬.補陽還五湯加味治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫32例——附單純功能鍛煉22例對照[J].浙江中醫(yī)雜志，2004，（03）：22.

[11]羅雪冰.古方新用治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢腫脹療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，（06）：58-59.

[12]李海龍，王芳，高秀飛.皮硝外敷治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫48例[J].中國藥業(yè)，2013，22（08）：96-97.

[13]鐘少文，方琛，孫楊，許銳.四子散外敷配合物理療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（08）：929-931.

[14]曹陽，裴桂芳，劉學(xué)武，崔瑞剛，胡凱文.乳腺癌手術(shù)患者中醫(yī)證候?qū)W研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（11）：1203-1204.

[15]崔夢迪.香附四子散熱熨治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨床研究[D].導(dǎo)師：裴曉華.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[16]蔣笑怡，卓睿.刺血拔罐法治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的效果觀察[J].護理學(xué)雜志，2008，（08）：37-38.

[17]吳玢，郭智濤.穴位推拿對乳腺癌術(shù)后患肢功能康復(fù)的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（31）：206-207.

作者簡介：

朱愛華（1980-），本科，主治醫(yī)師，擅長：惡性腫瘤的內(nèi)科治療，在乳腺癌的治療方面有豐富經(jīng)驗。