腎蘇化濁湯對膿毒癥并急性腎損傷患者炎癥細胞因子表達影響

馬迎秋 陳鋼 譚志鵬 彭海平 韓云

【摘要】目的：觀察中西醫結合治療膿毒血癥并急性腎損傷的療效及對患者血清炎癥因子水平的影響。方法：將本院ICU收治的60例膿毒血癥導致急性腎損傷患者，分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予抗感染、抗休克、營養支持及腎臟替代治療等常規治療，觀察組在對照組基礎上聯合中藥腎蘇化濁湯治療，2組療程均為10天。觀察統計2組療效率及患者存活率，評價2組患者治療前后急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分及器官功能衰竭（SOFA）評分，并檢測治療前后血肌酐、白細胞、CRP、降鈣素原及IL-6指標;結果：觀察組患者治療后病死率顯著下降，治療有效率高于對照組（P<0.05）;兩組患者APACHEⅡ和SOFA評分均在治療后顯著降低（P<0.05）;兩組血肌酐、白細胞、CRP、降鈣素原及IL-6的濃度均較治療前好轉，且觀察組較對照組上述指標均明顯下降（P<0.05）。結論：在西醫常規治療基礎上聯合腎蘇化濁湯治療膿毒血癥并急性腎損傷，能有效保護患者的腎功能，下調低炎性因子水平，提高存活率，有良好的臨床效果。

【關鍵詞】膿毒血癥并急性腎損傷;瘀熱濁毒證;炎癥細胞因子;腎蘇化濁方

【中圖分類號】R631 【文獻標識碼】A 【DOI】

膿毒癥是指機體對感染所產生的異常的炎癥反應，從而導致了危及生命的器官功能障礙。而急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是膿毒血癥患者常見并發癥。在重癥監護室住院的膿毒血癥患者約有50%會合并AKI，病死率高達40%[1]。近年來為降低臨床死亡率，有學者不斷深入對該病的臨床及實驗研究。本院ICU在西醫常規治療的基礎上加用腎蘇化濁湯治療膿毒血癥并急性腎損傷，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年6月本院ICU收治的確診為膿毒血癥并急性腎損傷患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例，患者均有不同程度發熱或低體溫、呼吸急促、意識改變，水腫，腰痛，尿少等臨床癥狀。對照組年齡45～86歲，平均（57.6±20.4）歲;觀察組年齡41～82歲，平均（61.2±23）例。病人原發病包含尿源性膿毒血癥24例，消化道穿孔14例，急性胰腺炎6例，重癥肺炎15例，氣腫性腎盂腎炎1例。入組男性28例，女32例;兩組患者性別、年齡、病因等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照相關膿毒血癥診斷標準[2-3]：①全身情況：發熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）;心率>120次/分，呼吸頻率>30次/分;意識改變，水腫;②炎癥指標：白細胞增多（>12×10*9/L或白細胞減少（<4×10*9/L）或白細胞正常但不成熟細胞>10%;血漿C反應蛋白>正常值2個標準差;血漿降鈣素原>正常值2個標準差;③低器官功能障礙參數：氧合指數（PaO2/FiO2）<300;急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）;肌酐增加≥44.2μmol/L;凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s）;腸麻痹：腸鳴音消失;血小板減少（<100×10*9/L）;高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。④血清白細胞增多>12×10*9/L或白細胞減少4×10*9/L，CRP及PCT>正常值2個標準差。⑤組織灌注參數：高乳酸血癥（>3mmol/L）;毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。

1.3 中醫辨證標準

辨證屬瘀熱濁毒證。癥見：辨證屬瘀熱濁毒證。癥見：高熱神昏，或伴見氣促，腰痛，或伴腹痛，水腫，尿少，皮膚瘀斑或伴針刺痛，大便不暢，舌質暗，苔厚膩，脈沉弦數。

1.4 納入標準

（1） 符合膿毒血癥并AKI診斷標準，中醫辨證屬瘀熱濁毒證;（2）病人及其家屬接受中藥干預治療，并簽署知情同意書;（3）獲得醫院倫理委員會同意批準。

1.5 排除標準

（1）確定為病毒感染的患者;（2）排出急性心腦血管意外患者，長期使用糖皮質激素治療患者;（3）合并惡性腫瘤、傳染性疾病患者、精神疾患，嚴重創傷患者;（4）妊娠期或哺乳期婦女;（5）有免疫缺陷疾病及中藥過敏體質者。

2 治療方法

2.1 對照組

予西醫常規治療：予西醫常規治療包括吸氧、抗感染、抗休克、營養支持、臟器功能支持、必要的手術及血壓凈化治療，療程10天。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上加用腎蘇化濁湯，藥物組成：黃芪30g黨參12g，桃仁、丹參、赤芍各15g，大黃6g，蘇葉9g，草果10g，黃芩9g，連翹15g，金銀花20g，生地12g，葛根15g，枳殼10g黃連6g;每天1劑，加水濃煎至300mL，于早晚各鼻飼1次，每次150mL，療程為10天。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標

（1）參照“療效標準”評價2組患者的治療情況;（2）記錄患者治療前后血壓、體溫、脈搏、呼吸頻率、神志、尿量及相關生化指標情況，運用APACHEⅡ評分及SOFA評分評價病情;（3）治療前后檢測血常規，腎功能，CRP，PCT;以酶聯免疫吸附法（ELISA法）檢測IL-6水平，操作嚴格按照試劑盒說明進行。

3.2 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對所得數據進行分析處理。計量資料采用（x±s）表示，采用t值檢驗;計數資料采用%表示，采用X 2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

4 療效標準，有效率及存活率

4.1 療效標準

痊愈：以上所有觀察指標全部恢復正常;顯效：病情明顯好轉，觀察指標中有1項未恢復正常;有效：病情好轉但不明顯，主要觀察指標中有2項或2項以上未恢復正常;無效：病情未見好轉或加重，觀察指標無明顯好轉或加重。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%;存活率=死亡例數/總例數×100%。

5 結果

5.1 治療效果對比

對照組膿毒血癥導致急性腎損傷患者在西醫常規治療下總有效率為66.67%，觀察組患者在西醫治療的基礎上聯合中藥腎蘇化濁湯治療后，總有效提升至83.33%;同時觀察組的存活率高于對照組，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

5.2 急性生理與慢性健康評分、器官功能衰竭評分比較

治療后，兩組患者兩項評分均顯著高于治療前（P<0.05），而觀察組明顯高于對照組患者（P<0.05），見表2。

5.3 兩組患者治療前后相關炎性水平及血Cr均顯著下降（P<0.05），而觀察組治療結果優于對照組（P<0.05），見表3。

6 討論

膿毒血癥是ICU中常見的危重癥之一，臨床病死率極高，相關有文獻研究發現，輕度腎功能損傷即可導致膿毒癥患者病死率增加[4]。膿毒血癥急性腎損傷的發病常見于泌尿系統、消化系統及呼吸系統中嚴重感染所致。目前臨床尚無治療膿毒癥致急性腎損傷的特效方法及特效藥物，其治療方法多為對癥支持治療，早起積極抗感染，抗休克，保護臟器功能及中晚期凈化血液，但也仍然難以達到較高的患者滿意度[4]。

相關研究表明膿毒癥的發病主要原因為全身炎癥反應與代償性抗炎反應的失衡，炎癥介質在該病發病機制中起著重要的作用，患者多因嚴重炎癥風暴導致多臟器功能損傷，包括急性腎損傷。本臨床試驗表明IL-6、PCT、CRP與白細胞都和膿毒血癥導致急性腎損傷患者的腎功能加重水平呈正相關。本研究提示炎性因子水平越高，患者腎損傷越嚴重，這與既往研究基本一致。故治療膿毒癥致急性腎損傷疾病的重點在于調控炎癥介質，減少炎癥介質釋放量，最大限度避免炎性反應造成組織器官損傷，進而發揮保護腎臟功能的目的[5，6]。

中醫學并沒有“膿毒癥AKI”的概念，膿毒癥AIK與“關格”證類似。“關格”一病早在《內經》中就有論述。張仲景在《傷寒論》一書中記載關格的臨床表現為“關者不得小便，格者吐逆”，已經認識到本病的預后不良和以小便閉塞、嘔吐、腰痛、水腫及乏力為主要臨床表現。膿毒血癥急性腎損傷多因正氣虧虛是膿毒癥的內因，加之毒、熱、瘀等外因，終致氣血阻滯，臟腑功能失調而發病。方中黃芪黨參輔助正氣，桃仁大黃，黃芩，黃連蕩滌胃腸、瀉火清熱解毒，四藥合用，瘀熱并泄;蘇葉，草果泄濕濁之功，赤芍、生地涼血散瘀、養血和營;生地黃、金銀花、黃芩清熱涼血，防止陰液耗傷;丹參、葛根溫通經脈，擴血管化瘀;全方共奏活血瀉濁、清熱解毒之效，祛瘀而不傷正。

本臨床研究表明腎蘇化濁湯干預膿毒血癥并AKI可有效下調白細胞、PCT、CRP、IL-6等炎癥水平，保護腎功能，值得臨床借鑒。其作用機制可能為阻斷炎癥風暴，減輕炎癥對機體造成的損傷，保護腎功能，但其具體作用機理有待進一步研究。

參考文獻：

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[3]Pawlowic MC，Zhang K.Leishmania parasites possessa platelet- activating factor acetylhydrolase important for virulence [J].Mol Biochem Parasitol， 2012， 186 （1）：11-20.

[4]李靜，趙雙平膿毒癥相關性腎損傷[J].醫學綜述，2019，25（2）：307-311，316.

[5]王丹，夏炎火等.大承氣湯聯合烏司他丁對膿毒癥合并多臟器功能衰竭綜合征患者降鈣素原、C反應蛋白及免疫功能的影響[J].中華中醫藥學刊，2015，33（6）：1414-1417.

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