脊柱腰段椎旁肌間隙入路中豎脊肌腱膜的臨床解剖

【摘要】為了研究垂直脊柱腱膜的解剖結構，該腱膜與脊柱和腰椎區椎旁肌間隙的入路有關，在9例成人福爾馬林固定濕尸標本上，研究了入路過程中垂直脊柱腱膜、椎旁及椎旁肌間隙的解剖學特征，并觀察豎脊肌腱膜的影像學特點，這點就要以實際的CT平掃體現。在解剖部分功能區域結果中，脊柱肌肉的腱膜分為內側和外側兩部位。外側相對平坦，分析為髂肌胸肌肌腱發育形成，其生長在骼肋肌腰（Costal muscle waist）部淺層，內側部特征是由肌胸部肌腱的最長段發展形成，是多條并且能分離的扁平、條形肌腱組織。CT影像學中L1～L2水平，豎脊肌腱膜只是生長在裂肌表面，兩者之間存在一定的間隙，而L3水，平豎脊肌腱膜與多裂機之間縫隙并未消失，期間胸腰筋和淺面漸漸搭建在一起，形成獨立的高新號。最后分析豎脊肌腱膜在上部位（Ll～L3）為腱性機構組織，并能夠在順肌腱鈍性中分離出來，下部位腰椎（L3～L5）色機構是膜性的，能夠進行方向位置切割，在豎脊肌腱膜和多裂肌之間有一個分離間隙。

【關鍵詞】肌間隙入路;豎脊肌腱膜;解剖經過;結果

【中圖分類號】R322.7 【文獻標識碼】A 【DOI】

伴隨醫療設備的發展，人們對個體技能比較重視，脊柱的發育關聯眾多，這使得醫生選擇椎旁肌間隙入路。醫學界醫生選擇從椎旁肌之間的自然肌間隙進入。這種手術可以最大限度地減少對椎旁肌肉和脊柱韌帶的損傷。在傳統手術中，通常是將肌肉間隙分開，切開脊柱腱膜。這種解剖方式和觀念比較落后，因為傳統觀點認為肌腱或建筑膜位于肌肉的兩側或一側，而不是覆蓋在肌的表層，所以，本文對腰椎棘旁入路引起的豎脊肌腱膜的解剖進行了分析。

1 肌間隙入路中豎脊肌腱膜其臨床意義

分析肌肉空間入路從椎旁肌肉間的生理空間進入腰椎手術，期間要保持椎旁肌機構組織的完好，以此突出其保護的功能。在1968年國外醫學界Wiltse等人提出的關于應用較多的入路分析，結果顯示經多裂肌和最長肌之間的入路是最常見的，Wiltse提出切口兩側皮膚組織位于L4-L5節段，和后面中間段有1/3的距離。1989年Wiltse后改變原來的雙側切口變成單側減少切口范圍。將脊柱用刀切開皮膚表層，進行深度的挖掘將皮下組織和胸腰筋膜裸露出來，對胸腰筋膜進行手術，在進行手術治療的過程中，皮膚正中的切口處要比脊椎兩側的切口更加整齊，特別是正在進行正中切口的患者尤為的重要。把胸腰筋膜切開后裸漏出脊柱肌群，這時會發現多裂肌與最長肌之間的間隙位置在豎脊腱膜的底層，在豎脊腱膜沒有完全裸露出來時就應該進行分離。豎脊內側腱膜的組成因素極其的簡單，通過較小力度就能將其分離到很小的關節或橫突位置，然后進行椎體融合手術。

脊柱手術關注點在于多肌受損的深淺。以往的手術方法從棘突和鄰近層的起源到關節突從后中線解剖多節肌，并將其合并到外側，手術中需要廣泛而長時間的牽引。腰椎后手術患者術后椎旁肌損傷與術中椎旁肌牽拉時間、壓力和暴露范圍有關。因此，為避免椎旁肌發生長時間受損，減少術后腰痛的發生，應努力縮短術中的牽引時間，減少牽引力，減少肌肉解剖范圍。

2 材料與方法

2.1 研究對象

從福爾馬林中選出9具固定的成人濕性標本，男性標本6例，女性標本3例。標本來源確實可靠。標本的選擇要求脊柱不畸形、腫瘤病例、外傷史、手術史，并應保持背表面組織和腹膜后壁。選取6名健康人為CT影像學準備。

2.2 解剖儀器和設備

解剖工具、放大鏡器具、游標卡尺（精確度0.02mm）、角測量、專業相機、圖像處理應用設施等。

2.3 局部分解

男女標本主要采取仰臥姿勢，在其皮膚中部開始切口，從側面切除皮膚和淺筋膜（Superficial fascia）至肩胛線（Shoulder line）區域，露出胸腰筋膜部位后層和背闊肌位置。在將正中線旁lcm切開胸腰筋膜，將胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）后層和背闊?。↙atissimus dorsi）一起向外翻出，將豎脊肌及其腱膜顯露出來，這樣就能對豎脊肌腱膜的構成、分型進行分類研究。勃起脊柱的腱膜可以用不同的方法在不同的位置進行研究，以觀察腱膜肌間隙可以分離的程度。

2.4 筋膜的觀察

在胸和腰的中間部位，對于胸腰筋膜的位置，其主要存在于內部的棘突和棘上韌帶以及外側的豎脊肌腱膜。當切開筋膜層之后，斜方肌隨之出現，位置趨于上端，表現出一定的傾斜性，背闊肌存在下端位置，以背闊肌為起始位置，沿著12根肋骨周圍完成分離工作，此時出現了下后鋸肌。切開斜方肌之后，以中線為準逐漸出現變化，即沿著外部開始分離，在下端位置可以看到椎旁集群[1]。分離完皮下組織后，胸腰筋膜淺層隨之出現，主要位置為豎脊肌腱膜表面，豎脊肌主要涵蓋了三方面：其一為腰椎棘突;其二為骶正中脊;其三為棘上韌帶。胸腰筋膜淺層和豎脊肌中間并未完全貼合，均存在不同程度的縫隙，不僅有內神經、脂肪組織，而且還有疏松結締組織。

在脊柱棘突的兩端，能夠看到豎脊肌，從外到里表現為三排：最外端為髂肋肌，在各肋終止;最長肌位于中間位置;棘肌位于最內層。豎脊肌腱膜的組成比較復雜，其主要體現就是腱膜形式，主要成分為肌腱，形狀扁平寬闊，由內外側兩個部分構成。最長肌進行延伸形成內部豎脊肌腱膜，其附著于最長肌，和多裂肌沒有關聯關系，進而促使縫隙出現在多裂肌和最長肌的結合位置[2]。

2.5 多裂肌的觀察

胸腰椎段多裂肌的位置較為特殊，即乳突外緣與脊柱棘突背側連接線內，順序從上到下依次變寬。從胸腰階段的角度分析，在大量肌肉和肌腱的作用下，多裂肌就此形成。它被分成多個包。肌束在中、內、上三個方向形成，依次停止于2～4個椎體棘突處。在支配多裂肌的過程中，主要位置是脊神經后側的內側，沿著下方位置逐漸延伸至椎體橫突上緣和上關節突外側。完成內側支的分離之后，逐漸延伸至橫突內后方，與脂肪組織產生緊密聯系，走行于“人字晴”凹溝，以關節突關節為準，沿著下方位置逐漸向內轉，橫過椎板之后，最后與動脈共同到達多裂肌深表面，合理、有效的支配多裂肌。

2.6 Wiltse間隙的觀察

淺層的背闊肌腱膜能夠分離至下端，充分體現出相應的間隙?？梢姸嗔鸭∈３衷谳^粗狀態，最長的肌肉和纖維較薄，疏松組織與脂肪都存在于間隙中。通過觀察各標本最長肌和多裂肌間隙了解到，重要血管和神經并沒有存在于其表面，無論是關節突，還是橫關節突根，均出現于間隙底部[3]。

對于淺層表面，背闊肌腱膜存在其中，除了向下分離外，還能使間隙得到充分顯露?？梢钥吹捷^薄的纖維和較長的肌肉，同時還體現出較粗的多裂肌束較粗，間隙中不僅可以看到脂肪，還可以看到疏松組織。對于關鍵的神經與血管，兩者并未存在于最長肌以及多裂肌之間的縫隙當中[3]。

3 解剖結果

直立脊柱腱膜位于胸腰椎筋膜最深的一層，屬于寬而平坦的腱膜結構，覆蓋腰部淺部肌肉。在上面，垂直脊柱腱膜與胸腰椎筋膜之間有一個間隙，里面有少量松散的結締組織。這兩部分可以分開。在其下方，垂直脊柱腱膜有時附著在胸腰椎筋膜上，但有時會出現鈍性分離。在L3水平位置上方，直立脊柱腱膜連接到深表的長肌和髂髂肌的腰，形成兩肌的插入點。在L3或以下水平位置，直立脊柱腱膜內側與深表多樣肌之間自然形成的無形空間，使直立脊柱腱膜與深表肌分開存在。在直立脊柱腱膜外緣，深表的腱膜和直立脊柱肌由纖維組織維持。即使鈍性解剖損傷小，但也會破壞肌肉纖維組織結構。

豎脊肌腱膜可分為外側和內側兩部分。外側部分是由髂皮質肌的胸腱形成的。腱膜的形狀是扁平而致密的組織，出現在髂皮質肌肉的腰部表面。內側由胸最長肌肌腱生長，胸最長肌肌腱從胸椎向外側生長，逐漸發育成若干可分離的扁平腱組織，并沿尾端附著于腰椎棘突和骶骨。在無特殊情況下，脊柱內側第一肌腱在L2脊柱弓中段以刺狀終止，這一比例在本實驗中占85%。從L1開始也有少量的肌腱附著點，在本實驗中占16%。此外，其余肌腱與L3-L5脊柱的棘尖相連。最外側和最下方的最長肌的胸腱并不是平坦的腱膜，它向下與骶骨和骨骼相連，并與髂外側肋骨肌的胸腱膜相互作用。

圖1 豎脊肌腱膜的局部解剖

A：豎脊肌腱膜與胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）兩者之間能形成連接體，B：豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）與多裂?。–rack more muscle）之間有一定程度的間隙，C：豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）暴露的肋肌的腰部位置有纖維聯系，D：豎脊腱膜分為內側和外側兩部分，E：豎脊腱膜的內側部分從肌胸肌腱的最長部分開始生長，第一內側和上肌腱終止于L2脊柱髓弓的棘狀中心，F：內上第1根肌腱止于Ll脊椎髓弓中央的刺狀。（ESA：豎脊肌腱膜，TLF：胸腰筋膜，M：多裂肌，L：最長肌，I：露肋肌，PSIS：露后上晴）

CT影像顯示，腰椎階段不同部位，豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）的各個部位呈現的影像圖不同。L1和L2水平，胸腰椎筋膜一般位于腰后肌群淺表周圍。在L3水平，在腰后肌區（After the waist muscle area）和胸腰椎筋膜（Thoracolumbar fascia）之間可以清楚地看到豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine），胸腰椎筋膜（Thoracolumbar fascia）和豎脊腱膜（The aponeurosis of the erector spine）之間有一個微弱的不連續的低密度影分離。肌肉、胸腰椎筋膜和豎脊腱膜的信號強度較低。寬度從后中線與最長肌外側緣相連。豎脊腱膜與多裂肌之間有低密度暗區疏松結締組織，與最長肌有一定聯系。在L4水平，豎脊腱膜逐漸向外側生長，直至到達豎脊肌的最外側邊緣。L5水平，胸腰筋膜（Thoracic lumbar fascia）和豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）之間的間隙逐漸發生變化，胸腰段筋膜與垂直脊柱筋膜的信號完全融合，形成高密度的厚影，其中最深層為多裂肌。

在本次顯微解剖中，清晰發現上腰椎胸腰椎筋膜與直立脊柱或直立脊柱肌的腱膜連接部位較少，而下腰椎胸腰椎筋膜與深直立脊柱腱膜相連，一般在纖維結締組織組成部分，組織之間無法辨別。然而，在實際影像學圖像中，胸腰椎筋膜與脊柱高位腱膜融合中，會反映出一層L5水平程度不可單獨存在的層，充分說明臨床醫師在手術過程中應分析兩者融合情況，在不需要的情況下不需要分離成兩層，這樣反而破壞了筋膜的組織，或者用一層將其縫合。

4 結論

解剖學實驗結果表明，在進入椎旁肌間隙時，豎脊腱膜在上腰椎水平（L1～L3）呈腱狀，在鈍性膝關節炎中可分離。在腰椎下段（L3～L5）可見膜結構，能夠從不同的方位作為切入口，最后分析得出豎脊肌腱膜（The aponeurosis of the erector spine）與深面的多裂肌間存在分離間隙。本研究不足之處：缺乏較大的樣本量，標本收集不夠順利;且標本與新鮮標本沒有較高相似度;同時標本男女分布不均，全都為男性;在測量時，不可避免會出現人工誤差。

參考文獻：

[1]王赫，黃學洙.超聲波引導下腰方肌阻滯及其機制研究進展[J].延邊大學醫學學報，2019，42（04）：312-315.

[2]王峰，朱友余，鄧雪飛.脊柱腰段椎旁肌間隙的超聲觀察[J].影像研究與醫學應用，2020，4（05）：107-109.

[3]甘曉鵬.肌筋膜放松訓練對腰部神經肌肉功能影響的研究[D].上海體育學院，2019.

作者簡介：

謝五元（1968.12-），男，漢族，湖南省衡陽市，實驗師，研究方向：解剖，湖南環境生物職業技術學院醫學院。