唑來膦酸對骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術后相鄰椎體骨密度及骨代謝的影響

李 坤，張 鵬，康立星，高 彬

骨質疏松癥是多種原因引起的以骨質量降低、骨組織微結構破壞、骨脆性增加為特征的代謝性骨病。隨著我國社會老齡化的加劇，骨質疏松性椎體爆裂性骨折發病率急劇升高，是中老年骨質疏松癥患者的常見疾病，且多發生于胸腰段[1]。本病常采用的非手術治療方法主要為臥床休息、口服藥物，但上述措施治療周期長、并發癥多、患者依從性差，故臨床效果不甚理想。經后路短節段椎弓根螺釘內固定是治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折的傳統術式，但因骨質疏松癥嚴重影響椎弓根螺釘在椎體內的把持力，術中可出現復位不滿意、固定不牢，后期也易出現螺釘松動、相鄰椎體繼發骨折等并發癥，導致治療效果不佳，嚴重影響患者預后[2]。近年來，臨床采用骨水泥強化椎弓根螺釘釘道來加強內固定穩定性，取得良好效果[3-4]。研究發現，骨質疏松性胸腰椎骨折患者術后傷椎再骨折及相鄰椎體新發骨折發生率為2.4%～12.5%，且螺釘在椎體內還存在遠期松動的風險[5]。故該類患者除關注手術治療效果外，還需重視系統性抗骨質疏松治療。唑來膦酸是一種抗骨吸收藥物，能夠參與鈣磷代謝，降低骨轉化率，增加骨礦含量，從而增加骨強度，有利于改善患者椎體的生物力學狀況，從而降低骨折的發生率[6]。故本研究旨在觀察唑來膦酸對骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術后相鄰椎體骨密度、骨代謝及預后的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：①符合骨質疏松性骨折的診斷標準[7]；②術前有腰背部壓痛、叩擊痛，經X線、CT或MRI確診為新鮮單節段胸腰椎爆裂性骨折；③有手術治療指征，均行骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術；④年齡50～67歲，性別不限；⑤患者對本研究知情同意，且配合治療及隨訪；⑥臨床資料完整。

1.1.2排除標準：①有手術禁忌證者；②繼發性骨質疏松癥者；③有抗骨質疏松藥物服用史；④術前6個月內使用影響骨代謝的藥物或有影響骨代謝的內分泌疾病者；⑤有脊柱手術史或伴脊柱腫瘤、嚴重感染者；⑥嚴重心、肝、腎功能不全者；⑦妊娠與哺乳期婦女；⑧臨床資料欠缺者。

1.2一般資料 選取2018年4月—2019年8月廊坊市人民醫院骨科收治的骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折64例，根據術后抗骨質疏松治療方法不同分為觀察組和對照組，每組32例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 不同方法治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折兩組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1手術方法：兩組手術均由同一團隊完成，患者全身麻醉后，取俯臥位，胸部及雙側髂嵴墊高，腹部懸空。C臂X線透視確定手術節段，常規消毒鋪巾。以手術節段為中心取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，充分暴露傷椎及上下相鄰節段椎弓根，常規方法制備釘道。術中透視確定釘道位置及方向良好后，沿釘道將骨水泥推桿插入，側位透視確認推桿尖端位于椎體前1/3處，注入骨水泥1.5 ml，同時逐漸退出推桿直至推桿尖端位于椎體后緣。推注過程中需透視嚴密監視骨水泥分布，一旦滲漏立即停止推注。推注完畢后迅速擰入長度合適的椎弓根螺釘。透視確定骨水泥分布及螺釘位置滿意后，對有明顯椎管內占位或神經壓迫者行椎板減壓術。取長度合適的連接棒，預彎后安裝，適當撐開復位傷椎后擰緊螺釘尾帽，椎間適當加壓鎖緊固定。沖洗手術切口，放置引流管，然后逐層縫合，術畢。

1.3.2抗骨質疏松治療：兩組術后2 d給予碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029)600 mg口服，2/d；骨化三醇(青島正大海爾制藥有限公司，國藥準字H20030490)0.25 μg口服，2/d。觀察組在此基礎上給予唑來膦酸注射液(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20113138)5 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，滴注時間>15 min，1年1次。兩組治療1年后觀察療效。

1.3.3術后處理：兩組術后24 h絕對臥床休息，同時常規給予抗生素抗感染治療3～5 d；當24 h引流量<50 ml時拔除引流管，術后2 d進行床上下肢活動鍛煉預防深靜脈血栓形成。

1.4觀察指標 兩組術后均隨訪1年。①比較術前及術后6、12個月的Oswestry功能障礙指數(ODI)評分，評分越高表示功能障礙越嚴重，患者恢復效果越差[8]。②采用雙能X線密度儀(徐州品源醫療科技有限公司)測量術前及術后12個月上下相鄰椎體的骨密度。③采集術前及術后6個月空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，取上清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清骨特異性堿性磷酸酶(BAP)和β-膠原降解產物(β-CTx)水平。④觀察術后并發癥及藥物相關不良反應發生情況。

2 結果

2.1ODI評分比較 術前，兩組ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6、12個月，兩組ODI評分均低于術前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。術后12個月，觀察組ODI評分低于術后6個月(P<0.01)，但對照組ODI評分與術后6個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同方法治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折兩組手術前后Oswestry功能障礙指數評分比較分)

2.2相鄰椎體骨密度比較 術前，兩組相鄰上位及下位椎體骨密度比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月，兩組相鄰上位及下位椎體骨密度均較術前升高，但僅觀察組比較差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。術后12個月，觀察組相鄰上位椎體骨密度高于對照組(P<0.05)，但相鄰下位椎體骨密度與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同方法治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折兩組手術前后相鄰椎體骨密度比較

2.3骨代謝指標比較 術前，兩組BAP和β-CTx水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組BAP和β-CTx水平均較術前降低，但僅觀察組與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后6個月，觀察組BAP和β-CTx水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 不同方法治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折兩組手術前后骨代謝指標比較

2.4術后并發癥及不良反應比較 術后隨訪1年，兩組均未出現螺釘松動折斷、神經根卡壓等并發癥，觀察組無相鄰椎體繼發骨折發生，對照組術后出現相鄰椎體繼發骨折4例(12.50%)，患者及家屬均要求藥物保守治療。觀察組術后相鄰椎體繼發骨折發生率低于對照組(P<0.05)。觀察組使用唑來膦酸后，出現發熱2例、全身肌肉疼痛1例，不良反應發生率為9.38%；對照組僅出現發熱1例，不良反應發生率為3.12%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。上述不良反應均予對癥處理后癥狀迅速消失。

3 討論

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構損傷導致骨脆性增加的全身性骨病，已成為全球性健康威脅因素，涉及人口超過2億[9]。胸腰椎爆裂性骨折在中老年骨質疏松癥患者中十分常見。目前，經后路短節段椎弓根螺釘內固定術為治療中老年骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折的主要術式，但因骨質疏松癥患者骨礦含量降低，骨骼彈性下降，脆性增加，嚴重影響椎弓根螺釘的把持力，從而增大螺釘松動、拔出的風險，導致療效不佳。因此，提高椎弓根螺釘在椎體內的穩定性，是亟待解決的問題。骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術是傳統椎弓根螺釘內固定術的改進術式，通過向椎弓根釘道內注入骨水泥，螺釘旋入釘道時，螺紋被骨水泥填充，骨水泥固化后提高了螺釘與骨界面間的強度，增強了椎弓根螺釘的穩固性，具有穩定性高、固定強度大、復位操作簡便、固定椎體節段少等優點。生物力學試驗顯示，隨著骨水泥強化程度加強，椎弓根螺釘固定強度可增加49%～162%[10-11]。

骨水泥強化椎弓根螺釘內固定雖解決了術后早期穩定性問題，但螺釘及骨水泥復合體在椎體內仍存在遠期松動風險，且患者術后臥床會進一步加重骨量丟失，有研究發現內固定術后患者因長期制動及臥床，術后1周骨量丟失可達全身骨量的1%[12]。還有學者發現，低骨密度是椎體成形術后新發骨折的獨立危險因素[13]。因此，術后正規、綜合的抗骨質疏松治療十分重要，能使患者最大程度獲益。

雙膦酸鹽是目前抗骨質疏松治療的一線藥物，可降低骨轉化率，增加骨礦含量，從而增加骨強度，降低脆性骨折的發生率；這類藥物可特異性結合到骨轉換活躍的位置，抑制破骨細胞的功能，從而發揮抗骨吸收作用[14]。唑來膦酸作為第三代雙膦酸鹽，抗骨吸收作用是阿侖膦酸的10倍[15]，通過靜脈滴注后可迅速分布于骨骼中，1年僅需給藥1次，使用方便，但需配合鈣劑和維生素D口服，尤其適用于不能耐受口服雙磷酸鹽類藥物患者，能最大程度保證患者的依從性和持續性。唑來膦酸能參與鈣磷代謝，提高骨密度，促進腸道對鈣離子吸收，增加骨形成和骨質量，從而改善傷椎生物力學。本研究結果顯示，術后12個月，兩組相鄰上位及下位椎體骨密度均較術前升高，但僅觀察組比較差異有統計學意義；觀察組相鄰上位椎體骨密度高于對照組。術后6、12個月，兩組ODI評分均低于術前，且觀察組低于對照組；觀察組術后12個月ODI評分低于術后6個月。提示骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術后給予唑來膦酸抗骨質疏松治療可有效增加相鄰椎體骨密度，有利于術后功能恢復及預后。

BAP主要由成骨細胞合成分泌，能反映新形成的成骨細胞活動狀態。β-CTx是Ⅰ型膠原分解產物，是衡量骨吸收的常用指標，其血清含量升高反映骨質吸收增多。本研究結果顯示，術后6個月，兩組BAP和β-CTx水平均較術前降低，但僅觀察組與術前比較差異有統計學意義。術后6個月，觀察組BAP和β-CTx水平低于對照組。提示骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術后給予唑來膦酸抗骨質疏松治療可更好抑制患者破骨細胞活性、降低骨轉換、減少骨吸收及增加骨量，可能作用機制為破骨細胞抑制后引起的成骨細胞活性耦聯下調[16]。

骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術后還需關注螺釘松動折斷、相鄰椎體繼發骨折等問題，椎體成形術后相鄰椎體繼發骨折發生率為12%～52%[17]。此外，唑來膦酸對消化道刺激小，患者易耐受，不良反應少，其常見不良反應為靜脈給藥后出現的一過性發熱、乏力、寒戰、關節痛、肌肉疼痛、流感樣癥狀等，一般約3 d后自然緩解，無法耐受者可給予非甾體類抗炎藥[18]。本研究顯示，術后隨訪1年，兩組均未出現螺釘松動折斷、神經根卡壓等并發癥；觀察組相鄰椎體繼發骨折發生率低于對照組；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術后給予唑來膦酸抗骨質疏松治療可降低患者相鄰椎體繼發骨折的發生率，且未增加藥物相關不良反應，安全性較好。

綜上所述，骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術后給予唑來膦酸抗骨質疏松治療可有效增加骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者相鄰椎體骨密度，改善骨代謝，有利于術后功能恢復，并可降低術后相鄰椎體繼發骨折的風險且未增加藥物相關不良反應。