腹腔鏡膽囊切除術中意外發現膽囊癌患者的預后及影響因素

梁長華

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊疾病的常用方法，可有效切除病變，改善患者癥狀，但在LC中常意外發現膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)發生，與術前確診為膽囊癌不同，LC術中UGC多數屬于癌細胞未穿透漿膜的T1、T2早期膽囊癌，是潛在可治愈疾病，預后相對較好[1,2]。但有研究指出，LC術中UGC常受多種因素影響，導致術后的腫瘤復發、轉移，而腫瘤的復發及轉移是導致患者病死的主要原因[3]。因此分析LC術中UGC患者預后不良的影響因素尤為必要。目前，已有相關報道指出，LC術中UGC患者預后不良與TNM分期、分化程度等有關[4]。但分期和分化程度不能很好的指導早期預防，此時患者疾病已經進展，只能作為治療方案合理展開的依據，因此還需要分析其他相關因素。基于此，本研究將重點觀察LC術中UGC患者的預后及其影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年6月至2017年12月接受LC手術治療術中發現UGC的125例患者資料。125例LC術中UGC患者男65例，女60例；年齡55～78歲，平均年齡[63.00(61.00，65.00)]歲；膽囊結石38例，膽囊結石合并膽總管結石87例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)首次接受LC治療；(2)術前B超/電子計算機斷層掃描(CT)/磁共振成像(MRI)檢查未明確膽囊占位或有癌變可能；(3)術中病理明確診斷為UGC；(4)因膽囊結石或膽囊結石合并膽總管結石行LC；(5)資料完整。排除標準：(1)開腹膽囊切除；(2)LC術后嚴重并發癥，如切口感染、切口疝等；(3)術前及術中接受其他抗腫瘤治療；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)術前診斷膽囊息肉及膽囊腺肌癥。

1.3 方法

1.3.1 LC術中UGC患者預后評估方法：采集所有患者LC術后3年的隨訪資料，若膽囊癌復發、轉移或病死為預后不良，納入預后不良組，反之則納入預后良好組。

1.3.2 基線資料統計:設計基線資料填寫表，詳細填寫患者基線資料，包括性別(男、女)、年齡、結石類型(膽囊結石、膽囊結石合并膽總管結石)、結石大小、分化程度[5](高分化、中分化、低分化)、病理類型(鱗癌腺癌、鱗腺癌)、二次手術(是，否)、TNM分期[6](Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、術中發生膽漏(是、否)、切除程度[R0切除(切緣陽性或清掃淋巴結只到達所侵犯的淋巴結)、R1切除(切緣陰性和清掃淋巴結超過侵犯的淋巴結)]。

2 結果

2.1 預后情況 125例LC術中UGC患者術后隨訪3年，預后不良13例，預后不良發生率為10.40%(13/125)。

2.2 預后良好組與預后不良組LC術中UGC患者的基線資料比較 預后良好組與預后不良組LC術中UGC患者的結石類型、二次手術占比、術中發生膽漏占比及切除程度比較差異有統計學意義(P<0.05)；但2組間年齡、性別比、結石大小、分化程度、病理類型及TNM分期比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 預后良好組與預后不良組LC術中UGC患者的基線資料比較

2.3 LC術中UGC患者預后不良因素的回歸分析

2.3.1 單項Logistic回歸分析:將基線資料比較差異有統計學意義的結石類型、二次手術、術中發生膽漏、切除程度納入作為自變量并說明，LC術中UGC患者預后不良作為因變量，預后不良賦值為“1”，預后良好賦值為“0”，經單項Logistic回歸分析結果顯示，膽囊結石、未行二次手術、術中發生膽漏、R1切除可能是LC術中UGC患者預后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值情況

表3 單項回歸分析結果

2.3.2 多項Logistic回歸分析:將基線資料差異有統計學意義的變量納入，并納入性別、年齡、結石大小、分化程度、病理類型、TNM分期，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，膽囊結石、未行二次手術、術中發生膽漏、R1切除均是LC術中UGC患者預后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 多項回歸分析結果

3 討論

膽囊結石、膽囊炎均為UGC的高危因素，近年來，隨著LC在膽道疾病的廣泛應用，LC術中UGC檢出率明顯增加[7]。因多數LC術中UGC患者惡性程度較低，該類患者預后一般較好，一般僅采用LC便可治愈，但在術后仍有部分腫瘤轉移、復發等情況，且目前尚無統一、公認的UGC化療方案[8,9]。因此，尋找LC術中UGC患者預后不良的影響因素，或可為早期合理干預的實施提供依據。

包嘉凌等[10]對51膽囊切除術中UGC患者隨訪3年發現有7例預后不良，預后不良發生率為13.73%(7/51)；而本研究結果顯示，125例LC術中UGC患者術后隨訪3年，預后不良13例，預后不良發生率為10.40%(13/125)，較上述研究結果低，可能與樣本量及納入對象條件設置有關，但上述結果均說明LC術中UGC患者術后有較高的預后不良風險。進一步分析LC術中UGC預后不良的影響因素，結果顯示，膽囊結石、未行二次手術、術中發生膽漏、R1切除均可能是LC術中UGC患者預后不良的影響因素。逐個分析可能的原因：(1)膽囊結石：單純膽囊結石患者一般采用保守治療便可獲得較好的治療效果，待自身出現明顯癥狀時采用LC治療，若患者合并膽囊癌，且未采取手術治療，可能導致膽囊癌持續進展，此時膽囊癌的病程已經延長，錯失早期診斷、治療的機會，導致確診時惡性程度較高，影響治療效果，繼而增加預后風險，導致預后不良[11]。對此，建議對于單純膽囊結石患者，若患者有LC術指征，應及時行LC術，同時在術中規范解剖膽囊，對可疑病例及時病理送檢，避免病情延誤。(2)未行二次手術：常規LC雖可治療UGC，但因LC術中抓鉗鉗夾膽囊壁可產生高達1 500 kPa的壓力，足以造成亞臨床穿孔，引起腫瘤細胞向膽囊外壁的移動，使膽囊外壁或器械被腫瘤污染，在將腫瘤組織從狹小鞘部去除過程中，癌細胞可終止于鞘卡部位腹壁上，出現腫瘤種植，增加LC術中UGC患者預后不良風險[12]。對此，建議對于機體條件較好的LC術中UGC患者行LC時，操作者在術中操作應仔細，避免過度牽拉，若有必要及時轉為開腹手術，同時可使用無孔取物帶，預防切口種植；如患者機體條件較差，可擇期二次手術進行根治治療，減少因術中操作引起的切口種植，減少預后不良風險。(3)術中發生膽漏：因LC為膽囊良性疾病治療的標準術式，但在術中粗暴牽拉、撕扯膽囊及電刀分離膽囊周圍組織時不慎燒灼膽囊會導致膽囊穿孔，對于一般膽囊良性疾病患者的療效并無顯著影響，但在術中UGC，可能因漏出的膽汁中含有腫瘤細胞，導致腫瘤細胞向腹腔播散，極易導致術后復發或轉移，增加預后不良風險[13,14]。對此，建議術者在LC術中操作應細心，且在術中應常規使用器材隔離膽囊與周圍組織，最大限度避免膽漏發生。(4)R1切除：R1切除患者多為分期晚、淋巴結轉移患者，即在確診時癌組織多已侵犯膽囊壁全層及周圍組織，其中許多已轉移至鄰近臟器或膽囊頸部淋巴結侵犯周邊神經和脈管，無法達到陰性切除，導致癌組織部分殘留，增加患者預后不良風險[15,16]。對此，早期發現，保證切緣陽的R0切除對LC術中UGC患者的預后意義重大，對于僅能R1切除的LC術中UGC患者，在患者身體狀況允許的情況下，可采用擴大根治性手術聯合右伴肝/肝右三葉切除，肝胰十二指腸切除，聯合受累臟器切除等，提高陰性切除率，可能對改善患者的預后有幫助[17]。

綜上所述，LC術中UGC患者預后不良可能與膽囊結石、未行二次手術、術中發生膽漏、R1切除有關，應對有LC指征的膽囊良性疾病患者盡早行LC篩查UGC，同時術中精細操作，提高陰性切除率，避免發生膽漏，可能是減少患者術后復發、轉移及病死的重要途徑。