重癥監護室患者肌肉健康水平調查研究

贠航 潘世琴 王麗 陸曉燕

重癥監護室(ICU)患者由于病情危重和治療措施復雜等原因，大多數處于臥床狀態，其身體活動受到較大程度的限制，導致肌肉萎縮發生風險顯著增加。研究表明，ICU住院患者肌肉萎縮的發生率達25%～90%[1]。其中，活動受限和長期臥床是ICU患者發生肌肉萎縮最主要的危險因素[1]。肌肉萎縮主要表現為肌肉體積和肌肉力量的下降[2]。Puthucheary等[3]觀察到患者在入ICU第10天大腿肌肉體積下降17.7%。Samosawala等[4]研究發現，ICU患者住院第3～5天、第5～7天外周肌力顯著降低(P<0.01)，整個住院期間外周肌力平均降低11.8%。ICU患者住院期間發生肌肉萎縮可能會進一步加重病情，影響其預后[5,6]。對ICU患者進行肌肉評估是發現肌肉萎縮并采取適當預防措施的基礎，有助于促進ICU患者早期康復。最近有研究顯示，ICU患者由于感染、創傷等原因，入院前發生肌肉體積和力量降低的風險較高。而醫護人員通常注重ICU患者的病情變化，忽視了對患者進行肌肉健康方面的評估。目前，臨床醫務人員對ICU患者肌肉力量評估的方法主要為徒手肌力測定[7-10]。此方法僅能對肌力水平進行大體分級且患者的主觀性較強，無法準確定量地衡量患者肌力水平。因此，本研究主要對ICU患者肌肉萎縮現象進行定量和全面的觀察，測量雙側上下肢肢體圍度反映其肌肉體積，通過握力計和拉力計測量上肢握力和上下肢拉力反映其肌肉力量，并與年齡、性別、BMI相當的社區居民進行對比，了解肌肉體積和肌肉力量方面的差異。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2017年1～8月在蘇州大學附屬第一醫院ICU住院治療的患者35例為研究對象，其中男24例，女11例；平均年齡(64.1±9.0)歲。同時根據ICU住院患者的年齡、性別、BMI，按照1∶1的比例在附近社區招募居民55例作為對照，其中男24例，女11例；平均年齡(63.9±9.1)歲。

1.2 納入與排除標準 (1)ICU患者納入標準包括：①初次入住ICU；②年齡50～90歲；③患者入住前巴氏(BI)評分≥70分；④神智清楚，能主動完成各項肌肉力量測量；⑤具有良好的溝通能力，自愿參加本研究。排除標準：① 24 h內持續處于搶救或觀察狀態；②顱內壓增高；③四肢殘缺或近期發生過骨折；④存在神經肌肉病變；⑤其他任何無法接受測量的患者。(2)社區居民的納入標準：①年齡50～90歲，生活完全自理；②具有良好的溝通和認知能力，自愿參加本研究。(3)排除標準：①四肢近期發生過骨折；②有嚴重器質性疾病或慢性疾病。

1.3 配對條件 按照年齡、性別和BMI，對社區居民進行匹配選擇，每1名ICU患者匹配1名性別相同、年齡相差<2歲、BMI相差<2 kg/m2的社區居民。

1.4 研究方法 所有的檢測在ICU患者入院后24 h內執行，對于社區居民選擇在其方便的時間段進行。

1.4.1 一般資料調查:自行設計一般資料調查表，記錄受試者姓名、性別、年齡、身高、體重、入院日期、入院診斷、既往史等。

1.4.2 肢體圍度測量:肢體圍度的測量包括雙側上臂圍和小腿圍。將軟皮尺繞肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處1周的長度記為上臂圍，軟皮尺繞小腿最粗處1周的長度記為小腿圍。上臂圍和小腿圍左右兩側各測量2次，記錄平均值。

1.4.3 肌肉力量測量:考慮到ICU患者多受限于臥床，不便下床。因此，對ICU住院患者和社區居民均一致采用半臥位(床頭抬高45°)進行肌肉力量測量。

1.4.3.1 握力測量：使用WL-1000機械握力計進行握力測量。測量方法：受試者取半臥位，雙上肢自然放于身體兩側，手掌掌心向內。先進行優勢手測量，囑受試者手持握力計，握力計表盤朝外，保持握力計縱向平面與床面平行，同時肘部貼近身體。待開始命令發出后，受試者盡可能快速將力量加速至最大，并以最大力持續施力，直到無法或不愿繼續維持施力為止[11]。共測量2次，最大值記為握力值。同樣方法換另一只手測量。每次測量間期休息1 min后再次測量。測試期間，嚴密觀察患者的生命體征。

1.4.3.2 肘關節屈曲拉力測量：使用BCS-100型電子腕力懸空臂力拉力測試計進行拉力測量。測量方法：受試者取半臥位，雙上肢自然放于身體兩側，手掌掌心向內。先進行優勢手測量，將拉力計一端固定于同側床欄，含有拉力感受器的另一端置于受試者抬起的手腕處，使拉力計處于拉伸狀態，囑患者勿用力。受試者在聽到開始命令后，進行肘關節屈曲，快速用力使優勢手盡可能向對側胸部觸及，測量過程中身體不可發生偏移，其他肢體不可進行輔助或用力。共測量2次，最大值記為拉力值。測量前，向受試者介紹肘關節屈曲的動作、拉力計使用方法，并給予受試者1～2次輕中度施力練習以熟悉如何用力。每次測量間期休息1～2 min。測試期間，嚴密觀察患者的生命體征。

1.4.3.3 髖關節屈曲拉力測量：使用BCS-100型電子腕力懸空臂力拉力測試計進行拉力測量。測量方法：受試者取半臥位，雙下肢保持自然伸直狀態，將拉力計一端置于床尾上緣，含有拉力感受器的另一端置于抬起的腳后跟上，使拉力計處于拉伸狀態，囑患者勿用力。受試者在聽到開始命令后，用腳后跟固定住拉力計，進行髖關節屈曲，大腿快速用力向后收，使腳抬離床面。其他內容同肘關節屈曲拉力測量方法。

1.4.3.4 雙上肢外展拉力：使用BCS-100型電子腕力懸空臂力拉力測試計進行拉力測量。測量方法：受試者取半臥位，雙下肢保持自然伸直狀態，上臂與胸部平貼，前臂自然伸直與身體呈90°，拉力計兩端分別置于受試者左右兩側抬起的手腕處，使拉力計處于拉伸狀態，囑患者勿用力。受試者在聽到開始命令后，雙上肢同時用力向外側做外展動作。其他內容同肘關節屈曲拉力測量方法。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入35例ICU患者，男24例，女11例；其中，消化系統疾病12例，呼吸系統疾病11例，免疫系統疾病4例，神經系統疾病3例，其他疾病5例。ICU住院時間(9.6±5.6)d。根據ICU患者年齡、性別比、BMI匹配社區居民35例。見表1。

表1 受試者基本情況 n=35

2.2 肢體圍度 ICU患者和社區居民上臂圍分別為(27.97±3.82)cm和(27.27±2.67)cm，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；小腿圍分別為(31.22±3.24)cm和(34.94±2.49)cm，ICU患者組顯著低于社區居民組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 ICU患者和社區居民肢體圍度比較

2.3 肌肉力量 ICU患者和社區居民的各項肌肉力量比較 組間比較發現,ICU患者握力、肘關節屈曲拉力、髖關節屈曲拉力以及雙上肢外展拉力均顯著低于社區居民，差異均有統計學意義(P<0.01)。在社區居民結果中發現其右側肢體握力和肘關節屈曲拉力均顯著大于左側(P<0.05)。見表3、4。

表3 ICU患者和社區居民握力和肘關節屈曲拉力比較

表4 ICU患者和社區居民髖關節屈曲拉力和雙上肢外展拉力比較 n=35,kg

2.4 肢體圍度與肌肉力量的相關性分析 相關性分析發現，在ICU患者和社區居民中，握力、肘關節屈曲拉力、雙上肢外展拉力均與上臂圍呈正相關，髖關節屈曲拉力與小腿圍呈正相關。見表5。

表5 肢體圍度與肌肉力量的相關性分析

3 討論

本研究通過對ICU患者肢體圍度和肢體不同動作的力量測量，調查了其肌肉體積和力量水平，并與配對的社區居民進行比較。結果發現ICU患者小腿圍度和上下肢多個動作力量水平均顯著低于社區居民，差異均有統計學意義(P<0.01)，提示其肌肉體積和力量的健康狀況不佳。

3.1 ICU患者與社區居民肢體圍度比較 本研究選取上臂圍和小腿圍進行肢體圍度的測量。上臂圍通常作為ICU患者營養狀況的測量指標[12-15]，而小腿圍可用來反映人體的肌肉質量[16]，當小腿圍<31 cm時被視為低肌肉質量[17]。本研究發現ICU患者小腿圍為(31.22±3.24)cm，可見非常接近低肌肉質量水平，提示其肌肉體積水平較低。本研究中對ICU患者的測量是在其入住ICU后24 h內，隨著住院時間的延長，其臥床時間增加，很可能會出現肌肉質量更低的現象。本研究ICU患者上臂圍為(27.97±3.82)cm，小腿圍為(31.22±3.24)cm，此結果與國外Hwang等[18,19]的研究結果較為接近。Hwang等[18]選取了39例ICU患者作為研究對象，使用卷尺對他們入院當天的上臂圍和小腿圍進行測量，結果顯示：ICU患者上臂圍為(26.50±3.49)cm，小腿圍為(31.28±3.37)cm。Hejazi等[19]測得125例ICU患者入院時上臂圍為(30.1±4.5)cm，小腿圍為(32.2±3.8)cm。國內學者對ICU患者上臂圍和小腿圍進行同時測量的研究較少，大多數研究集中于上臂圍的測量，用于反映患者的營養狀況。

本研究結果顯示，ICU患者和社區居民上臂圍無明顯差異，小腿圍存在顯著差異，差異有統計學意義(P<0.01)。Baldwin等[20]隨機選取機械通氣≥5 d的膿毒血癥患者進行研究，測量上臂圍發現，ICU患者和健康人上臂圍差異具有統計學意義(P<0.01)。本研究中患者疾病相對較輕且為剛入院患者，疾病的嚴重程度以及住院天數可能是導致不同研究結果的主要原因。以往的研究很少就不同人群的小腿圍進行直接比較。因此，ICU患者與健康人群肌肉體積的比較值得后續進一步研究。

3.2 ICU患者與社區居民肌肉力量比較 本研究結果顯示，ICU患者握力為(18.78±9.60)kg，肘關節屈曲拉力為(11.94±4.78)kg，髖關節屈曲拉力為12.3(9.3，18.4)kg。對比Claire等[20]使用手持式肌力測力儀測得機械通氣≥5 d的膿毒血癥患者握力、肘關節屈曲拉力結果分別為(11.0±8.5)kg和(9.1±5.5)kg，我們檢測得出的數值稍高。Vanpee等[5]使用手持式肌力測力儀對39例入住ICU≥7 d的危重患者進行髖關節屈曲拉力測量，其重復測量的結果分別為：11.2 (6.9，13.8)kg和11.9 (7.8，14.9)kg，與本研究的結果非常一致。各項肌肉力量測量結果可能會受到多方面因素的影響，如患者入住ICU天數、疾病類型和嚴重程度、機械通氣時間、測量人員、測量儀器和測量方法的不同等。因此，在比較不同研究結果時，需要考慮到這些因素的影響。

組間比較發現，ICU患者和社區居民四項肌肉力量比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，這說明ICU患者入院時各項肌力均明顯較弱。肌肉力量通常受到年齡、性別、日常生活能力、炎癥等因素的影響[19]。本研究對ICU患者和社區居民年齡、性別、BMI進行配對，并在ICU患者入院時進行肌肉力量測量，排除了年齡、性別、BMI以及ICU住院時間對實驗結果的影響。我們認為，慢性疾病和體內炎性反應等病理因素可能是造成ICU患者肌肉力量下降的主要原因。Powers等[21]研究提出，伴有慢性疾病的患者在入住ICU前可能已經出現慢性肌肉萎縮。本研究中，大多數患者患有兩種及以上慢性疾病，且在剛入院24 h內檢測出肌力降低，因此推測多數患者入住ICU前已經存在肌肉力量減退。Hejazi等[19]通過研究發現炎癥患者在臥床休息后肌肉萎縮的速度比沒有炎癥的患者快3倍。ICU患者在入院時常表現為血流動力學不穩定和炎性反應[22]，炎性反應很可能加速肌肉蛋白的分解，造成負氮平衡，進而引起肌肉萎縮。

3.3 肢體圍度和肌肉力量的關系 本研究發現，ICU患者和社區居民的肢體圍度與肌肉力量呈正相關，與Chen等[23,24]的研究結果一致，這說明肢體圍度與肌肉力量具有一致性。Van等[25]認為肌肉力量和肌肉體積之間存在密切地聯系，早期觀察和記錄ICU患者肢體圍度的變化，有助于預測肌肉力量的變化。但Goodpaster等[26]提出肌肉體積的下降速度較肌肉力量緩慢，其在3年的隨訪過程中發現功能良好的老年人肌肉力量下降程度為肌肉體積的3倍。這說明，當發現肌肉體積下降時，肌肉力量已經下降很嚴重了。因此，當早期觀察到肌肉體積下降時，就應該給予高度重視。

綜上所述，本研究發現ICU患者小腿圍度和上下肢肌肉力量水平較低，且明顯低于社區居民。因此，在臨床工作中醫護人員應該對ICU患者肌肉健康水平有足夠的重視，盡早實施干預措施以避免肌肉體積和力量的進一步喪失，促進ICU患者康復。