老年糖尿病患者衰弱Meta分析

李鳳 王建華 宋開蘭 劉備備

(1山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250014；2山東第一醫科大學附屬省立醫院對外合作與醫務社會工作處)

國際糖尿病聯盟(IDF)估計，到2045年10個人將會有1個人患糖尿病〔1，2〕。中國2013年成人患病率已達10.9%，影響超過1/4的65歲以上老年人〔2～5〕。老年糖尿病是指年齡超過60歲(WHO界定超過65歲)的糖尿病患者〔6〕。衰弱是生理儲備功能減弱、多系統失調、機體對應激和保持內環境穩定的能力下降、對應激事件易感性增加的老年綜合征〔7〕。衰弱與生活質量下降、跌倒風險、殘疾、住院治療和死亡率增加有關〔8〕，且老年糖尿病患者比非糖尿病者更易衰弱，據報道糖尿病患者中衰弱的患病率在5%～48%之間〔9〕。賈文文〔10〕研究顯示中國老年糖尿病患者的衰弱率達46.3%，而Li等〔11〕的研究結果僅為15.1%。可見，衰弱發生率存在差異，衰弱的影響因素也有所不同，因此本文對老年糖尿病患者衰弱現狀進行Meta分析，明確老年糖尿病患者衰弱發生率及影響因素。

1 材料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、CINAHL、Embase、web of science、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學數據庫2009～2019年的文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索，英文檢索詞為：aged/old people/elder*/older people/diabetes mellitus/diabetic/type 2 diabetes/frail*/frail syndrome/Syndrome*，Frailty/weakness/influence factor*/influencing factor*/relevant factor*/dangerous factor*/factor*，risk。中文檢索詞為：老年/老年人/糖尿病/衰弱/衰弱綜合征/衰弱癥/老年人衰弱/影響因素/危險因素/風險因素/相關因素。為防止遺漏，通過滾雪球方式納入參考文獻。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：①以診斷明確的老年糖尿病患者為研究對象；②以衰弱發生率及其影響因素為結局指標；③橫斷面研究或隊列研究。排除標準：①與主題不符的文獻；②非中、英文文獻；③數據無法轉換或無法獲取全文的文獻；④重復文獻。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究者進行獨立檢索，將文獻信息導入NoteExpress文獻管理軟件中，刪重后，閱讀文獻標題和摘要進行初篩，然后進一步閱讀初篩后的文獻全文篩選。意見不一致時通過討論或咨詢第3名研究者解決。2名研究者獨立提取文獻數據，包括納入文獻、研究對象、衰弱發生率、影響因素、評價結果等。

1.4文獻質量評價 研究質量評價均由2名受過系統培訓學習的研究者獨立完成。橫斷面研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)的橫斷面研究質量評價工具〔12〕，共9個條目，各條目評價方式為：是、否、不清楚及不適用，文獻質量分為A(完全符合條目內容)、B(部分符合條目內容)、C(完全不符合條目內容)3個等級。隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評價工具，共8個條目，涉及3個維度：選擇(1分/條目，共4分)、可比性(2分/條目，共2分)、結局(1分/條目，共3分)，共9分，得分越高，質量越好〔13〕。

1.5統計學方法 納入研究多為觀察性研究，結局指標以率表示。周波等〔14〕認為觀察性研究中各研究間研究質量、研究對象存在差異，使同類率的結果大小不一，可通過對多個研究的同類率指標進行Meta定量整合得到可靠的結論。采用RevMan5.3軟件進行衰弱發生率的Meta整合，二分類資料的效應合并統計量采用OR值及95%CI，通過Q檢驗和I2檢驗進行異質性檢驗，各研究間異質性較大(P≤0.1，I2>50%)時，選用隨機效應模型，否則采用固定效應模型。按照年齡段、研究對象類型、衰弱評價標準進行亞組分析。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 最終篩選出12篇文獻，其中2項隊列研究〔15，16〕，10項橫斷面研究〔10，11，17～24〕。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻情況 納入12篇文獻，共4 796例患者，樣本量在63～2 006例之間，研究對象均為老年糖尿病患者，包括醫院患者(7篇)和社區患者(5篇)。12項研究均報告了衰弱的患病率，9項研究報告了衰弱的影響因素。對于衰弱的評估，4項研究〔11，15，19，21〕采用FRAIL量表，3項研究〔18，20，24〕采用Fried衰弱量表，2項研究〔22，23〕采用臨床衰弱量表(CFS)，1項研究〔10〕采用Tilburg衰弱量表(TFI)、1項研究〔16〕采用衰弱指數(FI)，1項研究〔17〕采用2008年版臨床衰弱評估量表。納入的10篇橫斷面研究中，僅1項研究提及隨機抽樣〔22〕，1項研究采用多階段分層系統抽樣〔21〕，1項研究采用整群抽樣〔24〕，其他研究存在一定程度的選擇偏倚，研究對衰弱的界定均有明確的標準。納入的2篇隊列研究，暴露組和非暴露組均具有可比性，且均具有代表性，并控制重要的混雜因素，隨訪時間足夠長，2篇文獻均報告失訪人數，但均未報告失訪原因。10篇橫斷面研究質量評價結果，其中A級1篇，B級9篇；2篇隊列研究質量評價結果均為7分，說明方法學質量較好。見表1。

表1 老年糖尿病患者衰弱現狀納入文獻的基本信息

2.3Meta分析結果

2.3.1效應值的合并 楊帆等〔15〕隨訪3年衰弱發生率為12.7%，Chhetri等〔16〕隨訪12個月衰弱發生率為15.03%。對10篇〔10，11，17～24〕橫斷面研究及1篇〔16〕隊列研究中的橫斷面資料進行老年糖尿病患者衰弱發生率的Meta整合，共計4 733例。使用RevMan5.3進行異質性檢驗，各研究間異質性較大(I2=98%，P<0.000 01)，選用隨機效應模型，最終得出老年糖尿病患者衰弱的平均發生率為29%(95%CI：0.21～0.37，P<0.000 01)，合并的效應值具有統計學意義，見圖2。

圖2 老年糖尿病患者衰弱發生率的Meta分析

2.3.2亞組分析 以年齡、研究對象來源、衰弱評價標準進行亞組分析。3項研究〔16，17，21〕報道了65～74歲的1 609例老年糖尿病患者衰弱率為14%(95%CI：0.05～0.24)，3項研究〔16,17，21〕報道了75～84歲的1 170例老年糖尿病患者衰弱率為32%(95%CI：0.17～0.47)，2項研究〔16，17〕報道了≥85歲的72例老年糖尿病患者衰弱率為42%(95%CI：0.30～0.53)。χ2檢驗多重比較發現老年糖尿病患者年齡越高，衰弱率越高(χ2=129.54，P<0.01；χ2=103.42，P<0.01；χ2=28.41，P<0.01)。

8項研究〔10，11，17～20，22，23〕報道了1 698例住院老年糖尿病患者的衰弱率為31%(95%CI：0.19～0.43)，3項研究〔16，21，24〕報道了3 035例老年糖尿病患者的衰弱率為16%(95%CI：0.06～0.25)，χ2檢驗發現住院患者衰弱發生率明顯高于社區患者(χ2=145.05，P<0.001)。

隨機效應模型Meta分析結果顯示，以FRAIL量表、Fried 衰弱表型量表、FI、TFI、2008年版衰弱評估量表測定老年糖尿病患者衰弱發生率分別為〔21%(95%CI:0.05～0.38)、28%(95%CI：0.05～0.51)、23%(95%CI：0.21～0.25)、46%(95%CI：0.41～0.52)、36%(95%CI：0.28～0.45)〕均有統計學差異(均P<0.01)，而以CFS測定衰弱發生率36%(95%CI：0.24～0.48)，無統計學差異(P>0.05)。

2.4老年糖尿病患者衰弱影響因素

2.4.1年齡 3篇文獻〔18，20，22〕報道了年齡是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。研究間異質性較小(I2=46%，P=0.15)，采用固定效應模型，Meta分析發現高齡是老年糖尿病患者衰弱的影響因素，合并效應值具有統計學意義〔OR=1.10(95%CI：1.06～1.13)，P<0.000 1〕。

2.4.2糖化血紅蛋白水平 3篇文獻〔18，20，22〕報道了糖化血紅蛋白水平是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。研究間存在較大異質性(I2=96%，P<0.000 1)，采用隨機效應模型，Meta分析發現糖化血紅蛋白水平異常與衰弱無關，合并效應值無統計學意義〔OR=2.69(95%CI：0.84～8.66)，P=0.10〕。

2.4.3多重用藥 2篇文獻〔10，16〕報道了多重用藥是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。研究間異質性較大(I2=74%，P=0.05)，采用隨機效應模型，Meta分析發現用藥種類越多衰弱率越高，合并效應值有統計學意義〔OR=2.61(95%CI：1.39～4.90)，P=0.003〕。

2.4.4合并多病 4篇文獻〔10，16，18，20〕報道了共病是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。研究間有較大異質性(I2=95%，P<0.000 1)，采用隨機效應模型，Meta分析發現伴有其他疾病時更易衰弱，合并效應值有統計學意義〔OR=6.69(95%CI：1.67～28.98)，P=0.008〕。

2.4.5營養狀況 2篇文獻〔17，18〕報道了營養狀況是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。研究間異質性較大(I2=96%，P<0.000 1)，采用隨機效應模型，Meta分析發現營養狀況不良與衰弱無關，合并效應值無統計學意義〔OR=2.03(95%CI：0.16～26.01)，P=0.59〕。

2.4.6糖尿病加重住院次數 2篇文獻〔11，20〕報道了糖尿病加重住院次數是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。研究間異質性較小(I2=0%，P=0.40)，采用固定效應模型，Meta分析發現糖尿病加重住院次數越多衰弱率越高，合并效應值具有統計學意義〔OR=9.62(95%CI：3.61～25.61)，P<0.000 1〕。

2.4.7其他因素 老年糖尿病患者衰弱的其他因素，如自我管理行為〔10〕(OR=0.96，95%CI：0.93～0.99)、日常活動能力〔10，11，17〕、運動〔20〕、性別〔16〕、住院史〔21〕(OR=5.31，95%CI：1.87～15.10)、家庭功能〔10〕、文化程度〔10〕、吸煙〔10〕、城市生活〔16〕、生化指標〔22〕、收縮壓〔22〕、睡眠〔22〕、病程〔20〕等，未進行Meta整合。

2.5敏感性分析和發表偏倚 將10項橫斷面研究及1項隊列研究的橫斷面資料的衰弱發生率逐個剔除后行敏感性分析，Meta分析發現刪除研究的第一作者及合并效應值〔OR(95%CI)〕分別為：賈文文〔10〕：0.27(0.20～0.35)；Li等〔11〕：0.31(0.22～0.39)；Chhetri等〔16〕：0.30(0.19～0.40)；陳文秀等〔17〕：0.28(0.20～0.37)；郭瀟瀟等〔18〕：0.26(0.19～0.34)；郭瀟瀟等〔19〕：0.28(0.20～0.37)；陳旭等〔20〕：0.31(0.22～0.39)；Li等〔21〕：0.31(0.23～0.39)；Yanagita等〔22〕：0.28(0.20～0.36)；Yanagita等〔23〕：0.29(0.21～0.38)；Veronese等〔24〕：0.31(0.22～0.39)。合并效應值未發生明顯變化，結果相對穩定。以衰弱發生率繪制漏斗圖發現，各研究效應點以合并效應值為中心，大致對稱分布，但本研究納入研究數量較少，故存在一定程度文獻發表偏倚。見圖3。

圖3 老年糖尿病患者衰弱現狀Meta分析的漏斗圖

3 討 論

本文分析顯示，醫院老年糖尿病患者衰弱率高于我國醫院人群衰弱率(22.6%)〔25〕，社區人群衰弱率低于中低收入國家社區老年人水平(17.4%)〔26〕，但高于我國社區老年人水平(10%)〔27〕。醫院老年糖尿病患者可能由于病情加重，合并其他慢性病等衰弱發生風險更高，提示醫護人員應更加關注醫院患者的衰弱狀況，預防不良事件。對于社區糖尿病患者，雖衰弱發生風險低于醫院患者，醫護人員也應該定期評估其衰弱狀況，及時給予生活指導。

老年糖尿病患者年齡越高越容易衰弱。Chhetri等〔16〕研究驗證年齡越高老年糖尿病患者衰弱患病率越高。可能由于隨著年齡的增長，身體組分發生改變及臟器儲備能力逐漸衰退，加之糖尿病的影響，使患衰弱的風險大大增加。2015年世界衛生組織提出關注老年人的衰弱問題〔28〕，且認為衰弱的老年人需要更多的支持才能滿足需求。提示醫護人員全面評估高齡老年人的衰弱狀況，及時滿足患者各方面需求。

糖化血紅蛋白水平影響老年糖尿病患者衰弱狀況，但此觀點缺乏一致性。國內研究者〔18，20〕一致認為糖化血紅蛋白水平與衰弱程度正相關，但Yanagita等〔22〕的研究結果顯示低水平的糖化血紅蛋白與衰弱程度有關，研究結果的差異可能與地域不同有關。因此，糖化血紅蛋白水平與老年糖尿病患者衰弱程度的關系尚需大樣本多中心研究進一步明確。

用藥種類越多的老年糖尿病患者越易衰弱，賈文文〔10〕和Chhetri等〔16〕研究結果均表示多重用藥是老年糖尿病患者衰弱的影響因素，與Veronese等〔29〕研究結果一致。賈文文〔10〕的研究顯示用藥種類≥5的患者TFI得分〔(5.87±2.93)分〕高于用藥<5種者〔(4.30±2.51)分〕。AL-Musawe等〔30〕的系統評價顯示，老年糖尿病患者多重用藥導致藥物之間相互作用，增加其并發癥和住院治療風險。可能是患者本身需要多種藥物聯合治療，伴有其他疾病時，用藥會增多，加之老年人臟器對藥物的代謝減弱，易出現各種不良反應，增加衰弱的風險。提示醫護人員采取一定干預措施，優化藥物處方，避免藥物不良反應加重對老年人的損害。

共病加重老年糖尿病患者的衰弱程度，Li等〔11〕的研究顯示在老年糖尿病患者中，共病數量為0、1～2、≥3時的衰弱患病率分別為1.99%、13.55%、49.34%。侯蘋等〔31〕研究顯示多病共存為老年人衰弱的影響因素之一，與本研究觀點相同。衰弱與多種常見疾病密切相關，如腎病〔32〕、心血管疾病〔33〕等。可能是由于多種疾病共存，使患者對外界環境的抵抗力減退，易感性增加，加重衰弱程度。因此衰弱的預防和治療要積極預防和管理好現患疾病，伴心血管疾病者積極控制好血壓、血脂等，伴腎病者監測腎功能，預防并發癥的發生，延緩衰弱的進展。

糖尿病患者因高血糖需要嚴格飲食護理，容易引起營養不良。一項系統評價顯示，微量元素攝入、蛋白質攝入量及飲食質量與衰弱綜合征密切相關〔34〕。提示醫護人員對患者的營養狀況進行定量和定性的評估，結合中醫飲食調養改善患者營養狀況，改善衰弱狀態，預防跌倒。

糖尿病病情不穩定及其并發癥會增加患者住院次數，因此會加重病情，同時會影響其他共患病的穩定，使身體對壓力源的應對能力下降，且老年人康復速度相對較慢，易遭受生理和心理的影響，促使衰弱的發生發展。需指導患者日常生活中加強自我管理，遵醫囑合理用藥，積極配合治療維持病情穩定，延緩或避免發生各種并發癥，避免再入院。

對于性別等不可改變的風險因素和自我管理能力、日常活動能力等可改變風險因素因研究相對較少，結果缺乏一致性，這些因素與糖尿病患者衰弱的關系尚需進一步研究。

綜上，本研究納入文獻數量有限且大多數為橫斷面研究，由于諸多混雜因素的影響，研究間異質性較大，衰弱發生率存在較大差異，且納入研究的衰弱評價工具存在較大差異，評價工具不同也會對衰弱發生率及影響因素產生影響。其次，文獻質量一般，可能對研究結果產生一定偏倚。老年糖尿病患者更易衰弱，醫護人員應加強對高齡糖尿病患者多重用藥、合并多病、營養、糖化血紅蛋白水平及住院情況等影響因素的關注，定期綜合評估，針對影響因素積極開展老年糖尿病患者衰弱的護理干預，預防和延緩衰弱的進展。