帕金森病疲勞癥狀中醫證候要素特征分析*

姚璇 ，時晶 ，李婷 ，秦斌 ，肖衛忠 ，田金洲

（1.北京中醫藥大學東直門醫院腦病科三區，北京 100700；2.北京醫院，北京 100730；3.北京大學第三醫院，北京 100191）

帕金森病是一種常見的神經退行性疾病。帕金森病的臨床特征主要有運動癥狀以及非運動癥狀，疲勞是帕金森病常見的非運動癥狀之一，其發病率達33%～58%[1]。疲勞是導致帕金森病患者生活質量下降的重要因素，也是致殘的主要原因[2]。目前，尚無充足的證據證明藥物或非藥方法治療帕金森病疲勞有明顯療效[3]。

帕金森病疲勞在中醫理論中屬于“顫證”與“虛勞”合病范疇，其中醫證候或與單一病虛勞有所不同，但目前關于帕金森病疲勞中醫證候特征研究較少。本研究旨在歸納帕金森病疲勞的中醫證候要素特征，探究其對帕金森病疲勞發病的危險性，為中醫臨床辨證治療提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究收集2018年1月—2019年12月就診于北京中醫藥大學東直門醫院、衛生部北京醫院及北京大學第三醫院的帕金森病患者83例。其中，男49例，女34例，平均年齡（67.87±8.62）歲，平均病程（6.65±3.95）年，霍亞（H&Y）分級1.0～2.0級35例，2.5～3.0級42例，4.0～5.0級6例。按照帕金森病證候要素量表（PFS-16）平均值將全部病例分為疲勞組（32例）、非疲勞組（51例），其中疲勞組帕金森疲勞量表（PFS-16）平均值（3.80±0.34）分，非疲勞組 PFS-16平均值（2.70±0.48）分。通過比較，兩組在性別、年齡、病程方面無統計學差異（P＞0.05）。本研究經北京中醫藥大學東直門醫院倫理委員會批準（批準號：ECPJ-BDY-2014-36）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）符合2015年國際運動障礙疾病協會帕金森病病臨床診斷標準[4]，年齡 50～88 歲。2）H&Y≤5 級。3）自愿受試并簽署知情同意書。

排除標準：1）合并急性感染性疾病，或慢性疾病急性發作者。2）合并心功能不全、糖尿病、腦卒中、慢性腎功能不全、癡呆等慢性疾病且嚴重影響日常生活質量者。3）有精神行為異常。4）有癲癇或者癲癇外傷者。5）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 帕金森病疲勞評定 采用PFS-16評價受試者疲勞狀態。PFS-16[5]共包含16個條目，每條均有5個選項（1=非常同意，2=不同意，3=模棱兩可，4=同意，5=非常同意），該量表計算方法為所有條目分值總和除以總條目數16，所得均值為受試者的疲勞分值。本研究采用評分標準[6]：PFS-16≥3.3分為疲勞，PFS-16＜3.3分為非疲勞。

1.4 中醫證候要素評定 采集受試者癥狀、體征及中醫四診信息。根據課題組前期研究結果[7]，采用帕金森病證候要素量表（PD-PES-13）進行證候要素辨別。該量表包括13個中醫證候要素：腎虛、脾虛、氣虛、血虛、陰虛、陽亢、內熱、痰濁、氣滯、肝風；每個證候要素包含7個條目，每個條目對應不同的積分，每項積分≥7分提示證候要素診斷成立。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0進行統計學分析。疲勞組和非疲勞組的中醫證候要素積分，正態性檢驗顯示兩組均不服從正態分布，使用中位數與四分位數間距[P50(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。兩組中醫證候要素比例以頻數（百分率）描述，組間比較采用卡方檢驗。兩組證候要素積分的比較采用兩個獨立樣本的非參數檢驗。疾病發病的危險因素均為二分類變量，故采用二分類資料的Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者中醫證候要素分布特征 疲勞組和非疲勞組帕金森病患者證候要素分布特征見表1。疲勞組脾虛、血虛證候要素比例顯著高于非疲勞組，差異具有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。帕金森病患者血瘀、氣滯證候比例較低，故不列入本研究的統計結果中。

表1 兩組患者中醫證候要素分布特征Tab.1 The distribution characteristics of TCM syndrome elements in two groups 例（%）

2.2 兩組患者證候要素積分比較 疲勞組和非疲勞組帕金森病患者的證候要素積分比較見表2。疲勞組脾虛、氣虛、血虛證候要素的積分顯著高于非疲勞組，差異有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。

表2 兩組患者中醫證候要素積分比較[P5（0P25，P75）]Tab.2Comparison of the score of TCM syndrome elements in two groups[P5（0P25，P75）]分

2.3 兩組患者復合證候要素分布特征 疲勞組和非疲勞組帕金森病患者的11種復合證候要素分布特征見表3。疲勞組脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛復合證候要素比例顯著高于非疲勞組，差異具有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。

表3 兩組患者復合中醫證候要素分布特征Tab.3 The distribution characteristics of compound TCM syndrome elementsin two groups 例（%）

2.4 各證候要素對帕金森病疲勞的危險度分析通過二分類資料的Logistic回歸法，分析各證候要素對帕金森病疲勞發病的危險度，見表4。結果顯示，脾虛證、血虛證對帕金森病疲勞的發生具有危險性，提示當帕金森病患者符合脾虛或血虛證候要素時，發生疲勞的可能性大；OR值分別為3.500和2.678，提示符合脾虛或血虛的帕金森病患者發生疲勞的危險性是其他帕金森病患者的3.500和2.678倍。

表4 各證候要素對帕金森病疲勞發病的危險度回歸分析結果Tab.4 Logistic regression analysis of traditional Chinese medicine syndrome on Parkinson’s disease fatigue

2.5 各復合證候要素對帕金森病疲勞的危險度分析 采用二分類資料的Logistic回歸法，分析各復合證候要素對帕金森病疲勞發病的危險度，見表5。結果顯示，脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛證對帕金森病疲勞的發生具有危險性，提示當帕金森病患者符合這3項復合證候要素中的任何一項，發生疲勞的可能性大；OR值分別為 6.000、2.923和2.679，提示符合脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛證候要素的帕金森病病患者發生疲勞的危險性是其他帕金森病患者的6.000、2.923和2.679倍。

表5 各復合證候要素對帕金森病疲勞發病的危險度回歸分析結果Tab.5 Logistic regression analysis of compound traditional Chinese medicine syndrome on Parkinson’s disease fatigue

3 討論

疲勞通常被定義為在藥物效應、醫學或精神疾病無法解釋的特定時間內的疲憊感，是一種非特異性癥狀，可伴隨其他疾病出現或單獨存在[8]。疲勞是帕金森病一種常見的非運動癥狀，可出現在疾病的早期，甚至早于經典的運動癥狀出現[9]，癥狀一旦出現，通常會持續存在，且伴隨時間的推移而逐漸惡化。帕金森疲勞量表常用于篩查帕金森病疲勞，評估疲勞嚴重程度及其對患者日常生活的影響[5]。量表開發者研究發現，使用分界值PFS-16≥3.3可區分疲勞和非疲勞患者，敏感性為84.7%，特異性為82.1%[6]。此外帕金森病疲勞與其他非運動癥狀（例如抑郁、睡眠障礙）密切相關，但沒有其他任何非運動癥狀的帕金森病患者也可見到疲勞[10]。帕金森病疲勞的機制尚不清楚，且目前治療方案缺乏確切可靠的循證學依據[11]。

結合本研究結果及古籍記載發現，脾虛證、血虛證是“顫證”和“虛勞”共同證候，可能是導致帕金森病疲勞的病機。本研究結果提示，疲勞組脾虛、血虛證候要素比例高于非疲勞組，說明疲勞組更易表現為脾虛、血虛相應的臨床癥狀；兩組證候要素積分比較，說明疲勞組在脾虛、血虛方面較非疲勞組變現更為明顯；且兩者可能是帕金森病病疲勞的危險因素。明代王肯堂《證治準繩》中指出陰血虧虛是引起此病的主要原因。帕金森病的發病涉及到肝脾腎，腎水虧虛，水不涵木，肝火盛則克脾土，使脾虛不能主四肢。明代龔延賢《壽世保元·內傷》也提到疲勞的產生與脾臟的損傷和血虛有密切關系。由此可見，脾為后天之本，氣血生化之源，脾傷則不能生血，運化失司，筋脈四肢失其濡養，虛風內動，發為震顫。氣血生化無源，不能榮養形體及五臟六腑，少氣懶言，倦怠嗜臥，產生帕金森病疲勞。

帕金森病疲勞是一種慢性疾病，病程漫長，病機復雜，多種病理因素混雜滯留，因此僅使用單一證候描述疾病的特征不能體現帕金森病全貌，故本研究對帕金森病疲勞進行復合證候要素分析。結果發現，帕金森病疲勞患者復合證候中，脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛比例顯著高于非疲勞組，再次印證脾虛、血虛是帕金森病疲勞常見的證候要素，且多以脾虛+血虛、脾虛+髓減的復合證候形式出現；另外，復合證候腎虛+陰虛是其特征證候，同時也是其發病的危險因素。由此可見，帕金森病疲勞的證候要素與疲勞單獨為病有不同之處，既存在疲勞的脾虛、血虛證候要素，又有其特殊的腎虛、髓減證候要素?！饵S帝內經》云：“腎生骨髓，髓生肝。”《素問》有云：“骨髓堅固，氣血皆從?！庇纱丝梢?，腎虛證、髓減證是帕金森病疲勞之本。

從中醫角度來看，帕金森病的某些非運動癥狀在中醫范疇里可以單獨為病，但這些非運動癥狀是帕金森病的伴隨癥狀，是以帕金森病為前提條件的[12]。疲勞是非特異性癥狀，可以單獨為病，也可伴隨其他疾病出現，因此治療帕金森病疲勞時必須兼顧帕金森病本身病理特點的影響。對于較為嚴重的帕金森病疲勞患者來說，當疲勞變成其主訴，僅對“疲勞”進行辨證治療，往往不能取得較好的臨床療效。因此，對帕金森病疲勞的治療，應體現中醫學整體性思想，綜觀全局，病證結合。

綜上所述，本研究認為帕金森病疲勞的中醫證候要素分布以脾虛、血虛為主，復合證候要素以脾虛+血虛、脾虛+髓減、腎虛+陰虛為主，且可能是其發病的危險因素。因此，臨床治療帕金森病疲勞，應在考慮帕金森病疾病基本病機的基礎上，兼顧導致疲勞的危險因素，治病求本。然而，帕金森病疲勞又與其他非運動癥狀例如抑郁、睡眠障礙密切相關[10]，由于本研究納入受試者數量有限，無法排除抑郁、焦慮、認知障礙、睡眠障礙等對帕金森病疲勞患者的影響，因此后續研究需擴大樣本量，考慮多因素與帕金森病疲勞間的關系，排除其對帕金森病疲勞中醫證候的影響。