左新河教授運用藥對治療甲狀腺囊腫經驗*

李會敏 ，左新河 ，謝敏 ，趙勇

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.湖北中醫藥大學，武漢 430061；3.湖北省中醫院，武漢 430074）

甲狀腺囊腫是一種常見的甲狀腺類疾病，約占甲狀腺結節的5%～20%[1]，指的是囊性結構體積占50%以上、呈海綿狀改變的結節，主要由于甲狀腺結節局部組織缺血、壞死、變性，間質內瘀血水腫，液體積聚而形成囊腫，常表現為頸前一側或雙側包塊，觸之柔軟，按之有囊性彈動感，局部皮膚色澤、溫度正常。西醫對于腫大的甲狀腺采取全切或次全切手術治療，但因其破壞大，甲狀腺功能減退的發生率也相對較高，經濟費用高，患者不易接受。而超聲引導下局部硬化治療，部分患者有畏懼心理，目前并非甲狀腺囊腫的首選治療方法，但有一定臨床療效。熱消融法對操作有嚴格的要求，有局部出血、疼痛等并發癥，其優點是恢復快，損傷小。中醫認為該病屬于“癭病”“癭瘤”，常以理氣化痰、活血祛瘀等中藥內服、外敷、針灸等為治療方法，有一定療效且患者容易接受。

左新河教授系國家中醫藥管理局湖北省陳氏癭病流派代表性傳承人、湖北省中醫院甲狀腺診療中心主任，長期從事甲狀腺疾病的治療與研究，積累了豐富的經驗。筆者在跟師學習過程中，發現左教授善于運用藥對治療甲狀腺囊腫，現總結如下。

1 病因病機

甲狀腺囊腫，古代中醫對其沒有明確的記載，屬于“癭病”“癭瘤”的范疇。左教授認為其發病與情志因素、飲食水土、體質因素有關，長期憂郁，故氣機郁滯，肝木失于調達，津液不行，凝聚成痰，或長期居住于高山地區，水土失宜，或濕阻脾胃，脾胃運化不得，濕邪內生，痰凝頸前，痰凝日久，血行不暢，故可形成氣滯、痰凝、血瘀等病理產物，壅結于頸前。甲狀腺囊腫中醫病機應分虛實，實證以氣滯痰凝、痰凝血瘀、瘀水互結為主，而虛證以脾虛濕盛、陽虛痰凝為主。

2 藥對舉隅

2.1 浙貝母-白芥子 白芥子，味辛，性溫，歸肺、胃經，利氣豁痰，溫中散寒，通絡止痛。《藥性解》言：“其可消瘧癖，辟鬼邪，驅疰氣，除皮里膜外痰涎。”浙貝母，味苦、性寒，功能清熱化痰止咳，用于風熱咳嗽、痰火咳嗽、瘡毒等病證。皮里膜外之痰，或因寒濕凝滯，或熱毒煉化，留于肌膚、臟腑而形成頑痰、“膠痰”，則為結節、癰、癥瘕。白芥子、浙貝母辛苦配對，加強辛開苦降、開暢氣機、調理肝脾的作用，氣機通暢，則水液無以停聚，無痰可生，兩者寒溫并用，一寒一溫，寓補于消，使治療范圍擴大，寒痰、熱痰均可治，加強化痰、祛痰、豁痰之力，且消痰散結不傷正，也可用于寒熱錯雜性癭瘤，對于囊液呈膠質、黏稠質地時，久病入絡，形成痰核，可運用于此藥對，消頑痰散結腫。白芥子雖辛溫而不燥，久服而無弊，與浙貝母相互制約，此藥對亦可用于虛人體質如老年等患者。

2.2 法半夏-瓦楞子 半夏，《中國藥典》記載其性溫，味辛，有毒，歸脾、胃、肺經。半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結。本品溫燥，治脾不化濕、痰涎壅滯所致的痰多等癥，其辛散消痞、化痰散結，用以治癭瘤，左教授常用法半夏，其燥濕化痰之功效較強。瓦楞子，為蚶科動物魁蚶、泥蚶及毛蚶的貝殼，味甘，咸，性平，入肝、脾、胃經，主治消痰化瘀、軟堅散結、制酸止痛。主瘰疬、癭瘤、癥瘕痞塊、頑痰久咳、胃痛吐酸等，可內服外用（《中華本草》）。半夏燥濕辛散，瓦楞子消痰軟堅收澀止痛，加之海洋生物含碘量較足，兩者辛散有度，軟堅使頑痰軟化再加以溫燥濕痰，并行氣降氣，消法、溫法合力攻之，重在化痰散結，加強祛痰之力，對于缺碘且囊液質地膠著的甲狀腺囊腫可以運用。左教授認為甲狀腺囊腫多因濕邪所致，肝失疏泄，脾不得運化，水液代謝失調，遂日久成痰濕，痰濕日久成頑痰，壅聚于頸前，形成頸前包塊，故需化痰散結，加以燥濕、軟堅消痰[2]。

2.3 三棱-莪術 三棱，《本草拾遺》記載其苦、平，歸肝、脾經，有破血逐瘀、行氣止痛功效。莪術，《藥性論》言其辛、苦、溫，歸肝、脾經。破血逐瘀、行氣止痛之功效。破血之力三棱更甚，莪術行氣止痛之效更強，兩者相須為用。張錫純《醫學衷中參西錄》言：“三棱、莪術性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功，此三棱、莪術獨具之良能也。而耳食者流，恒以其能消堅開瘀，轉疑為猛烈之品而不敢輕用，幾何不埋沒良藥哉。”兩藥配對，則相須而用，破瘀散結之力更佳，可療一切血瘀氣結，臨床上常用于治療氣滯血瘀所致的癥瘕積聚、經閉經痛、心腹諸痛及飲食積滯、胃脘脹痛等病證。現代藥理學表明，三棱、莪術具有抗血栓、抗炎、鎮痛、抗腫瘤等藥理作用，其藥對抗腫瘤可從細胞凋亡方面發揮功效[3]。有研究表明，三棱-莪術與白細胞介素（IL）-6合并用藥后誘導MCF-7細胞凋亡的作用明顯增強，三棱-莪術提取液對A549、MCF-7細胞的凋亡作用比單獨用藥的作用更強[4-5]。甲狀腺囊腫不易發現，多數患者發現已患病日久，日久必瘀，表現為頸前觸之質地稍韌，甲狀腺囊腫囊液為暗紅色，舌質暗淡，脈弦澀，以三棱、莪術為藥對，在辨證論治基礎上，取其活血逐瘀之效，囊腫得消。正合張錫純“三棱、莪術治瘀血以徐徐緩消”之意。

2.4 夏枯草-貓爪草 夏枯草，辛、苦，寒。歸肝、膽經。《神農本草經》言：“清肝明目，散結解毒。主目亦羞明，目珠疼痛，頭痛眩暈，耳鳴，瘰疬，癭瘤，乳癰，痄腮，癰癤腫毒。”夏枯草氣雖寒而味則辛，凡結得辛則散。其苦能泄降，辛能疏化，善于宣泄肝膽木火之郁窒，而順利氣血之運行。貓爪草，甘、辛、溫，歸肝、肺經，化痰散結，解毒消腫。《河南中草藥手冊》言其可治瘰疬，取貓爪草、夏枯草適量，熬制成膏，貼患處，或水煎服。夏枯草中主要包含三萜及其皂苷類、甾醇類、黃酮類、香豆素類、有機酸類等，夏枯草具有抗腫瘤、抗氧化、抗炎、免疫調節等作用[6]。研究表明，夏枯草可以通過抑制腫瘤細胞轉移，促進其凋亡，通過誘導甲狀腺癌TPC-1和FTC-133細胞系凋亡以及下調TC-1和FTC-133中的B細胞淋巴瘤-2表達，從而在甲狀腺癌治療中發揮作用[7]。貓爪草主要化學成分為有機酸類、糖類、黃酮類等，具有抗腫瘤、抗結核、調節免疫、抑菌、保肝、抗氧化等作用。研究發現，貓爪草醇提取物、皂苷成分、脂肪酸等可以抑制腫瘤[8]。王愛武[9]發現貓爪草提取物抑制癌株生長，誘生腫瘤壞死因子。夏枯草、貓爪草相須為用，均可辛散，疏肝理氣，宣通氣血，散頸前壅結，散肝木之火，兩者相輔相成，常用以散癭腫、瀉肝火、化痰結。可水煎服，亦可外用貼敷頸前，內服外治均可，以期療效。

2.5 橘核-荔枝核 橘核，苦、平，歸肝、腎經，理氣，散結，止痛。荔枝核，甘，微苦、溫，歸肝、腎經，行氣散結，祛寒止痛。《本草綱目》記載其“行散滯氣。治頹疝氣痛，婦人血氣刺痛”。研究表明，橘核、荔枝核具有抗腫瘤、鎮痛等藥理作用。橘核與荔枝核均屬理氣散結止痛類藥物，兩者氣血合治[10-11]。橘核多入氣分，善于行肝中之結氣。荔枝核辛苦而溫偏入血分，善溫肝經之寒，而行血中之滯，且兩者均為果核之類，質沉重而主降下，行足厥陰肝經。兩藥相須合用，具有較強的理氣散結止痛作用。氣血不行，不通則痛，加以橘核、荔枝核可以疏肝行氣，通利氣血，氣血同治，散結止痛。兩者合用，出自于《沈氏尊生書》的荔枝橘核湯，用于治療小腸疝氣之方，但左教授亦用此治療甲狀腺囊腫伴頸前疼痛或刺痛，甲狀腺囊腫患者大多素肝氣不舒，此藥對正好氣血同調，調暢肝木并止痛力強，標本兼治。

2.6 海藻-昆布 海藻，苦、咸、寒、無毒，入肝、胃、腎經。主治消痰軟堅散結，利水消腫。《神農本草經》曰：“其治癭瘤結氣，散頸下硬核痛，癰腫癥瘕堅氣，腹中上下雷鳴，下十二水腫。”昆布，咸、寒、滑、無毒，歸肝、胃、腎經，《本草別錄》言其“治十二種水腫，癭瘤聚結氣，瘺瘡”。與海藻同功，兩者常相須為用，同為咸寒之品，咸能軟堅，寒能清熱，加強軟堅散結、清熱消癭之功。在治療癭瘤瘰疬方面，《醫宗金鑒》海藻玉壺湯、《外臺秘要》昆布丸等專方中，均選用了本藥對，此藥對應用的方劑在古代方劑總數的頻次占56%[12]。兩者均為富碘中藥，可用以治療缺碘引起的地方性甲狀腺腫，高天舒等[13]研究表明去除富碘中藥的復方甲狀腺腫塊恢復不如富碘中藥組，有研究顯示，富碘中藥在復方中使用未造成對碘缺乏機體甲狀腺損傷，且消癭散結作用明顯好于碘酸鉀，可能與富碘中藥在復方中使用，有其他藥物成分的佐制有關[14]。左教授認為根據甲狀腺囊腫辨證用藥，運用本藥對并加以理氣、活血等中藥構成中藥復方，療效更佳。

2.7 仙鶴草-側柏葉 仙鶴草，苦、澀、平，歸肺、肝、脾經。收斂止血，止痢，殺蟲之功效。主咯血、吐血、尿血、便血、赤白痢疾、崩漏帶下、勞傷脫力、癰腫、跌打、創傷出血（《中華本草》）。《偽藥條辨》載：“治瘰疬。”《百草鏡》言：“下氣活血，理百病，散痞滿；跌撲吐血，血崩，痢，腸風下血。”側柏葉，苦、澀，寒。歸肺、肝、脾經。主涼血止血，生發烏發（《中國藥典》）。《藥品化義》記：“側柏葉，昧苦滋陰，帶澀斂血，專清上部逆血。”《醫林纂要》亦言：“泄肺逆，瀉心火，平肝熱，清血分之熱。”左教授認為兩味藥均為止血要藥，且均入肝經，足厥陰肝經“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”，肝經絡頸前，本藥對循經入藥，兩者合用，可泄肝熱，加強止血之功，仙鶴草可調補氣血，側柏葉味苦性寒，有傷中礙運之弊，只取暫用，不宜久服。當甲狀腺囊腫出現囊內活動性出血時，可加以本藥對加強止血之功。

2.8 瞿麥-澤瀉 瞿麥，性寒，味苦。歸心經、小腸經。利尿通淋、破血通經。澤瀉，甘、淡、寒。歸腎、膀胱經。有利水滲濕，泄熱，化濁降脂之功。《神農本草經》載：“主治風寒濕痹，乳難，消水，養五臟，益氣力，肥健。”兩者見于《外臺秘要》瞿麥方，瞿麥利尿，兼破血通經；澤瀉善于逐三焦、膀胱之水。兩藥合用，相使相輔，活血利水，使濕從小便而去。左教授認為一部分患者甲狀腺囊腫同時伴隨頸前刺痛、舌暗等瘀水互結證，可活血利水，有形濕邪遂有去路，頸前腫塊便緩緩消去。

3 典型病案

患者男性，73歲，退休。初診：2017年5月11日。主訴：發現頸前包塊3 d。患者于3 d前無明顯誘因發現頸前包塊，遂于當地醫院就診，完善甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉囊實性包塊（約4.7 cm×2.7 cm×3.2 cm），甲狀腺功能5項正常。診斷為甲狀腺囊腫，建議手術治療，患者拒絕，遂來本院進一步就診。現訴頸前腫脹，時有頸前隱痛，偶吞咽不適，無呼吸不暢，伴嘔吐痰涎，口干，肢體沉重。查體：甲狀腺Ⅰ°腫大，左葉可觸及包塊，質地中等，表面光滑，無壓痛，隨吞咽動作上下移動，舌暗，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：癭病，痰凝血瘀證。西醫診斷：甲狀腺囊腫。治法：化痰散結，活血祛瘀。處方：法半夏15 g，郁金10 g，瓦楞子 15 g，夏枯草 15 g，貓爪草 10 g，穿山龍15 g，鬼箭羽 15 g，生地黃 10 g，丹參 15 g，玄參10 g，炙甘草 10 g，玉竹 10 g，葛根 10 g。

2診：2017年6月29日，患者訴頸前腫脹感、刺痛較前緩解，偶吞咽不適，口干較前緩解，無明顯呼吸不暢，無發熱惡寒、頭暈頭痛、胸悶胸痛、脘痞泄瀉等不適，舌暗苔白，脈弦滑。處理：1）守原方，繼予以水煎服。2）予以院內制劑活血消癭片6片，每日2次治療。

3診：2017年9月28日，患者訴頸前腫脹感、刺痛較前緩解明顯，仍有口干，偶有吞咽梗阻感，無明顯呼吸不暢，神清，無胸悶胸痛、胃脘不適、下肢水腫等，夜寐一般，食欲可，二便未見明顯異常，舌暗苔白，脈弦滑。輔助檢查：血常規、肝腎功能未見明顯異常。甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉混合性包塊（4.0 cm×2.8 cm×2.2 cm）。處理：1）守原方。2）繼予以院內制劑活血消癭片6片，每日2次治療。3）囑患者情志舒暢，戒焦慮。

4診：2017年12月28日，患者訴頸前腫脹感好轉，仍有口干，偶有吞咽梗阻感，無明顯呼吸不暢，神清，精神可，夜寐欠佳，多夢，食欲可，二便未見明顯異常，舌暗紅苔薄，脈弦滑。輔助檢查：甲狀腺功能5項正常，甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉混合性結節（2.32 cm×1.34 cm）。處理：1）守原方去葛根，加天冬 15 g，首烏藤 15 g，酸棗仁 15 g。2）繼予以院內制劑活血消癭片6片，每日2次治療。3）囑患者保持作息規律、情緒穩定，適當予以導引運動。

5診：2018年3月18日，患者訴頸前無明顯腫脹感，訴口苦、口干，多夢，偶有吞咽梗阻不適，無呼吸不暢，神清，精神可，食欲可，二便可，舌暗紅苔微厚，脈弦。處理：1）調整中藥處方：郁金10 g，法半夏 15 g，瓦楞子 15 g，夏枯草 15 g，貓爪草 15 g，玄參15 g，酸棗仁 20 g，柏子仁 15 g，生地黃 15 g，牡丹皮15 g，丹參 15 g，川芎10 g。2）繼予以院內制劑活血消癭片6片，每日2次。

6診：2018年4月19日，患者頸前無明顯疼痛及腫脹不適，吞咽梗阻感、口干較前緩解，食欲、二便可，夜寐可，余未訴其他特殊不適。輔助檢查：血常規、肝腎功能、甲狀腺功能5項均未見異常，甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉結節伴鈣化（TI-RADS3類，大小1.6 cm×1.1 cm）。遂停藥觀察。

2019年2月21日患者定期復查甲狀腺彩超示：左側葉實性結節伴鈣化（TI-RADS 3類，1.23 cm×0.84 cm）。經治1年，患者頸前包塊緩解明顯縮小，遂囑患者定期復查甲狀腺功能及甲狀腺彩超，繼續停藥觀察，保持情志調達、作息有節。

按語：甲狀腺囊腫屬于中醫“癭瘤”“肉癭”之范疇。左教授認為，本病女性多發，情志不遂，肝氣郁滯多為誘因，濕邪是致病的重要因素，肝郁失于疏泄，脾土運化失職，水液代謝失常，阻于頸前是本病發病的重要機制。濕邪侵襲，易困脾氣，傷人陽氣，脾運化失常，水液代謝失調，氣機不利，氣郁痰阻，痰水互結，患者為老年男性，痰濕日久，病久必瘀，遂予以化痰散結、活血化瘀為主要治則。

半夏內服能消痰散結，外用能消腫止痛。治癭瘤痰核，常配昆布、海藻、貝母等，臨床常用法半夏，取其燥濕之力強而溫性較弱。瓦楞子消痰化瘀，軟堅散結，制酸止痛，咸能軟堅，消頑痰，常用治癭瘤，瘰疬。郁金，活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃，辛散苦泄，既能活血祛瘀，又能疏肝以解郁，可與丹參相伍，加強活血祛瘀之力。夏枯草辛以散結，苦以泄熱，有良好的清肝火散郁結的作用，治癭瘤瘰疬，常與昆布、玄參等同用，如夏枯草膏。貓爪草化痰散結，解毒消腫。穿山龍祛風除濕，舒筋活絡，活血止痛，止咳平喘，取其活血利濕之效。鬼箭羽破血通經，活血化瘀。

患者要求中藥治療，且服藥規律，堅持傳統中藥煎煮。期間貫穿始終的還有院內制劑活血消癭片的使用。活血消癭片是中藥復方制劑[15]，功效為活血通絡，消癭散結，其中由蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣、莪術、王不留行等中藥組成，其中蜣螂蟲活血破瘀，土鱉蟲、蜈蚣解毒通絡、散結消癥，莪術行氣破血消積，王不留行活血散瘀。活血消癭片為中成藥，服用方便，容易被患者接受，簡單方便，安全有效。患者多次復診期間，未訴其他特殊不適，故方藥基本一致，后期伴有多夢、夜寐欠佳，四診合參，考慮服用藥物時間長，情志失調，故予以情緒開導，并加酸棗仁、柏子仁等藥物養心安神，去掉破血力量較強的鬼箭羽、穿山龍等藥物，調整為生地黃、牡丹皮、川芎等藥物調暢氣血、活血祛瘀，避免傷陰太過。經治療后患者頸前包塊明顯縮小，甲狀腺B超最大腫物直徑＞60%，已達到臨床顯效[15]，故予以停藥觀察，囑患者定期復查。

4 小結

甲狀腺囊腫，實證以氣滯痰凝、痰凝血瘀、瘀水互結為主，而虛證以脾虛濕盛、陽虛痰凝為主。在臨床工作中，采取常用藥對來治療，對于辨證因“痰”所致，囊液質地清晰或質地膠著、可黃綠色或褐色、寒熱錯雜或寒或熱痰所致的囊腫可用浙貝母、白芥子。法半夏、瓦楞子燥濕化痰散結軟堅，消頑痰；肝木不疏，木火煉痰者且可選用對藥夏枯草、貓爪草來瀉肝理氣化痰散結。海藻、昆布可用于典型的缺碘性甲狀腺囊腫，消痰軟堅散結力強，也可用于瘀水互結型甲狀腺囊腫。當患者明顯有血瘀表現，或囊液呈暗紅色、褐色，抽囊液有血塊，頸前隱隱刺痛，囊腫質地韌者，可選用三棱、莪術破血通經；囊液褐色質稍清晰，可選用瞿麥、澤瀉活血利水。若患者頸前疼痛，可加以橘核、荔枝核理氣止痛；疼痛較劇烈，囊腔示活動性出血可予以仙鶴草、側柏葉止血。臨床中，在辨證論治的基礎上，合理選用藥對，易取得較好療效。