《傷寒論》“去滓再煎”芻議*

馬運(yùn)濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

《傷寒論》是中醫(yī)辨證論治理論體系的奠基之作，被后世醫(yī)家遵為“方書之祖”，書中所載方劑的臨床療效不僅在于藥物之間的精妙配伍，而且還與方后藥物的煎煮方法關(guān)系密切。徐靈胎云：“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎此。”《傷寒論》不是一部醫(yī)學(xué)理論專著，而是一部臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶之作[1]。張仲景亦是一位中醫(yī)臨床家，《傷寒論》中藥物煎煮法有多種，“去滓再煎”為其一，筆者認(rèn)為探究此煎煮法之內(nèi)涵，必須要結(jié)合原文及臨床實(shí)際操作來考慮。

中藥煎煮與服用方法是《傷寒論》方劑臨床使用的重要內(nèi)容，張仲景每于方后著重筆墨詳述方劑煎服方法，足見他對(duì)于煎服法之重視，也體現(xiàn)了方藥不同煎服法對(duì)于療效的影響。在其113方中，方后煎服法明確注明“去滓再煎”者有7首方劑：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代赭湯。

1 對(duì)于傳統(tǒng)“去滓再煎”釋義存疑

先哲醫(yī)家對(duì)于“去滓再煎”之義多有論述，但多為理論性的推測(cè)，機(jī)制闡述較為模糊，過于簡(jiǎn)單，筆者總覺有未盡其義或臆度揣測(cè)之處，值得深入探究。

1.1 和解之劑，煎以“和”法 部分學(xué)者認(rèn)為《傷寒論》去滓再煎7首方劑皆由小柴胡湯或半夏瀉心湯化裁而來，均屬和解劑范疇[2]，故以“去滓再煎”之法，可使諸藥氣味醇和，使藥性和合，作用協(xié)調(diào)，并行不悖，利于和解[3]，此為現(xiàn)行《傷寒學(xué)》國家規(guī)劃教材之說，當(dāng)為比較權(quán)威的解釋。此種說法或?yàn)E觴于徐大椿《傷寒論類方》：“去滓再煎者，此方乃和解之劑，再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。”[4]此說法似乎十分合理，但是從西醫(yī)的角度來看并無有力的科學(xué)理論依據(jù)，或是注家緣于此7方為“和解之劑”而附庸臆測(cè)之說。

但此7方果真為“和解之劑”嗎？謹(jǐn)以小柴胡湯為例，《傷寒論》原文涉及小柴胡湯者共19條，從未明確指出小柴胡湯為和解之用。反而在104條提出“先宜服小柴胡湯以解外”，在101條與230條指出服小柴胡湯后可“汗出而解”，可見張仲景把小柴胡湯作為解熱劑。日本人丹波元堅(jiān)在《傷寒論述義》中亦提出“少陽病者半表半里熱證是也……唯小柴胡湯以清解之實(shí)為正對(duì)矣”。而小柴胡湯中柴胡用量為“半斤”即為增強(qiáng)其解熱的功效。由此可知小柴胡湯之功效應(yīng)以清解為主。

如果“去滓再煎”是因?yàn)楹徒庵畡?dāng)煎以“和”法，那桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，理應(yīng)屬于廣義之和解劑，為何不“去滓再煎”？而且小柴胡湯和桂枝湯之合方柴胡桂枝湯，更應(yīng)是和解劑，為何也不“去滓再煎”？可見，把“去滓再煎”理解為“利于和解”是片面的。

1.2 切中病機(jī)，止嘔降逆 有部分學(xué)者認(rèn)為，《傷寒論》去滓再煎7方，組方都以臟腑不和，樞機(jī)不利，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見的病機(jī)為據(jù)，選藥寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，以調(diào)和臟腑，和解少陽，且所治病證臨床皆以胃氣上逆之嘔吐噫氣為主要表現(xiàn)[5]。認(rèn)為此為“去滓再煎”方劑的共同特點(diǎn)，也是方劑“去滓再煎”之緣由。

如果“去滓再煎”是針對(duì)此類病機(jī)，那么符合此病機(jī)、治法及組方原則之方劑均應(yīng)去滓再煎。但《傷寒論》中處方寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施者眾矣，例如黃連湯，“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。病機(jī)屬胸?zé)嵛负凳荆形笟馍夏嬗麌I吐的表現(xiàn)，用藥亦是寒熱并投，補(bǔ)瀉兼施，但處方并未去滓再煎。干姜黃芩黃連人參湯，主治上熱下寒，寒熱格拒，食入即吐，病機(jī)類同，卻未去滓再煎。

再者，柴胡桂枝干姜湯主治條文并無嘔吐，雖有寒熱錯(cuò)雜，但無胃氣上逆之表現(xiàn)，卻也去滓再煎，而《傷寒論》治嘔之方也并非都要去滓再煎。這均說明此類病機(jī)特點(diǎn)、治法用藥及臨床表現(xiàn)并不是“去滓再煎”的充分必要條件。

2 從“去滓再煎”7方探討其現(xiàn)實(shí)意義

《傷寒論》“去滓再煎”7方，可歸納為柴胡湯類方3首，瀉心湯類方4首，關(guān)于其去滓再煎之目的應(yīng)結(jié)合上述兩種類方的原文實(shí)際分別探討。

2.1 “柴胡湯類方”去滓再煎之原義——濃縮藥液 “柴胡湯類方”去滓再煎者共有3方：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯。宋本《傷寒論》中此3方煎服方法相同：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”[6]

此3方煎服方法相同，而且處方劑量亦有一相同點(diǎn)：柴胡用量均為“半斤”。《傷寒論》中其他有柴胡的處方用量均未到“半斤”，也未用“去滓再煎”的方法。故而，應(yīng)該是柴胡的用量決定了煎藥加水的量，也決定了是否要“去滓再煎”。柴胡“半斤”，按照柯雪帆教授對(duì)《傷寒論》藥物劑量研究結(jié)果[7]，“一斤”為250 g，換算為現(xiàn)代劑量為125 g，體積很大，用水量必須較大才能浸沒藥材，否則不利于柴胡有效成分釋出，故“以水一斗二升，煮取六升”，然后“去滓再煎”至“三升”，以濃縮藥液，煎取藥液量為加水量的1/4，更便于服用，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。

煎藥時(shí)藥物有效成分首先溶解在進(jìn)入藥材組織的水中，然后再擴(kuò)散到藥材外部的溶液中，到藥材內(nèi)外溶液的濃度達(dá)到平衡時(shí)，因滲透壓平衡，有效成分就不再繼續(xù)溶出了[8]。柴胡的有效成分易于煎出，故煎煮時(shí)間不宜過久，“煮取六升”，此時(shí)藥液量仍很大，需進(jìn)一步濃縮。去滓再煎是為了減少殘?jiān)剑窈w表面積大而疏松易大量吸附藥汁，藥汁愈濃則被吸附而丟失的有效成分就愈多，用“去滓再煎”的方法加以濃縮，就可以減少殘?jiān)蕉鴣G失有效成分[9]。

2.2 “瀉心湯類方”去滓再煎之原義——半夏減毒 “瀉心湯類方”去滓再煎者有4首：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、旋覆代赭湯。此4方中半夏用量均為“半升”，且煎服方法相同：“以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”[7]

此4方無柴胡，藥物體積也不大，仍用去滓再煎者，筆者認(rèn)為目的在于減少半夏之毒性。《神農(nóng)本草經(jīng)》將半夏列為下品：“味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，咽喉腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。”下品藥物“多毒，不可久服”。《本草經(jīng)集注》首先提出了生半夏引起中毒的癥狀，并指出了降低其毒性的方法：“生令人吐，熟令人下”，“凡用，以湯洗十許過，令滑盡，不爾，有毒戟人咽喉”。半夏是《傷寒論》與《金匱要略》中最常用的藥物之一，含有半夏的處方共計(jì)43首，主要功效有燥濕化痰、消痞散結(jié)、降逆止嘔等。兩書中所用半夏均為生半夏，張仲景對(duì)其處理方法為“湯洗數(shù)十度，令水清滑盡”，為進(jìn)一步保證醫(yī)療安全，減少和控制半夏毒性，張仲景又創(chuàng)造性地提出了特殊的煎煮方法，即去滓再煎及久煎。有現(xiàn)代藥理研究證實(shí)半夏的毒性成分不耐熱，不溶或難溶于水，其刺激作用可通過煎煮去除，故經(jīng)去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液安全無毒[10]。

“瀉心湯類方”中半夏的作用在于消痞散結(jié)、降逆止嘔，去滓再煎的目的在于延長(zhǎng)煎煮時(shí)間，以解除半夏之毒性。“以水一斗，煮取六升”，使半夏之有效成分充分析出，而控制其毒性成分的析出，“去滓，再煎取三升”，濾去藥渣后再進(jìn)一步煎煮，以最大程度去除藥液之毒性。“去滓再煎”也可以看作是久煎的一種方式。久煎可以解除生半夏之毒性，《傷寒雜病論》中半夏用至“半升”或以上，用以消痞散結(jié)、降逆止嘔者皆必久煎，雖原文并未明確說明久煎，但按加水量與煎成藥液之比例來看煎煮時(shí)間均較長(zhǎng)。如小半夏湯，半夏“一升”，生姜“半斤”，“以水七升，煮取一升半”，加水量與煎成藥液比值約為5∶1，這需要較長(zhǎng)時(shí)間煎煮才能達(dá)到。因其配伍單純，而方藥本身適合久煎，故不用“去滓”而直接久煎。所以，不論去滓再煎或是久煎，主要目的均在于減少半夏之毒性。

3 現(xiàn)代藥理及實(shí)驗(yàn)研究

3.1 柴胡 通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，對(duì)于去滓再煎方劑的現(xiàn)代藥效影響及成分分析研究主要以小柴胡湯為研究對(duì)象，其余6方的相關(guān)研究較少。有研究證實(shí)小柴胡湯煎煮30 min所得藥液的藥理作用主要是解熱、抗炎、抗菌；若去滓再煎至50 min，其藥理作用除解熱、抗炎、抗菌之外還具有抗腫瘤、抗病毒、抗硬化、抗?jié)儭⒖棺杂苫⒖咕袷С！⒃鰪?qiáng)免疫能力，以及利膽保肝等作用[11]。這些新的藥理作用的產(chǎn)生，可能是因?yàn)槿プ以偌搴笫狗絼┊a(chǎn)生了新的有效成分，擴(kuò)大了小柴胡湯的臨床使用范圍。柴胡的主要化學(xué)成分為柴胡皂苷，主要有柴胡皂苷a、b1、b2、c、d 等，其中以柴胡皂苷a、b1、d 藥理活性最為明顯，是柴胡的主要有效成分，而且長(zhǎng)時(shí)間在水溶液中加熱會(huì)使柴胡皂苷a轉(zhuǎn)化為柴胡皂苷b1。柴胡皂苷a、d對(duì)慢性活動(dòng)性肝炎治療有效率為18.5%，而b1對(duì)其治療有效率為90.4%[12]，可見去滓再煎后可增加柴胡有效成分的含量，提高臨床療效。

有研究顯示[13]，小柴胡湯去滓再煎與不去滓再煎、兩次煎法相比，柴胡皂苷a含量增加62.31%、49.01%，柴胡皂苷d含量增加59.47%、28.71%，柴胡皂苷d含量增加59.47%、28.71%，柴胡皂苷b1含量增加41.93%、16.14%；人參皂苷Re含量增加33.96%、0.2%；而且3種煎煮法相比，不去滓再煎法中各種成分的含量最低。說明去滓再煎法不僅僅是單純提高了藥物的濃度，而且使方藥水煎液的化學(xué)成分性質(zhì)發(fā)生了變化，從一定程度上提升了小柴胡湯的臨床功效。孫明瑜等[14]研究表明，小柴胡湯合煎液去滓再煎與分煎液對(duì)脂多糖（LPS）誘導(dǎo)的大鼠發(fā)熱模型均有顯著的解熱作用，但合煎液去滓再煎后其解熱的顯效及持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于分煎液。所以去滓再煎法不但提高了藥物有效成分的析出和濃度，而且能使藥物相互反應(yīng)更完全，產(chǎn)生更大功效。

3.2 半夏 中國出版的權(quán)威中藥著作如《中藥大辭典》《全國中草藥匯編》等皆將生半夏歸為有毒中藥。生半夏毒性主要表現(xiàn)為口舌咽喉刺痛、麻木，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、肝腎損害甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹而死亡[15]。生半夏的毒性成分是草酸鈣針晶、凝集素、類蛋白、生物堿、有機(jī)酸和兒茶酚胺等。現(xiàn)代藥理研究表明[16]，草酸鈣針晶主要存在于半夏的黏液細(xì)胞中，這種黏液細(xì)胞，就是古人所說的具有“滑”性的物質(zhì)，熱水能令其充分釋放，待“水清滑盡”，半夏的刺激性成分便隨之而去，也就減輕了半夏的毒性。生物堿入湯劑，通過高溫煎煮，可使刺激性作用消失，兒茶酚胺通過高溫后可分解，故水煎煮亦可使生半夏之毒性消失[17]。嚴(yán)曉鶯等[18]對(duì)生半夏水煎液毒性進(jìn)行研究，生半夏經(jīng)兩次煎煮各30 min以上，兩煎濾液合并再煎煮濃縮，其中低劑量組（1 g/kg是成人劑量4倍）對(duì)小鼠的肝臟和腎臟沒有明顯的影響，中劑量組（5 g/kg是成人劑量20倍）對(duì)小鼠的肝臟和腎臟的影響較小，證實(shí)去滓再煎可減少生半夏毒性。

4 小結(jié)

“去滓再煎”的方法來源于張仲景的醫(yī)療實(shí)踐，是大劑量藥物及部分有毒藥物煎煮的權(quán)宜之計(jì)。既要用大量的水來煎煮大量藥物或有毒藥物，又不想將藥物煎煮時(shí)間太長(zhǎng)，故而采用此法。無論從理論探討還是臨床實(shí)踐，均可證明“去滓再煎”在臨床療效方面的重要作用。張仲景是一位中醫(yī)臨床大家，筆者認(rèn)為對(duì)于張仲景學(xué)說的研究要從原文及臨床實(shí)際出發(fā)，而不是主觀臆測(cè)，這樣才能深入了解張仲景原意，提高臨床使用經(jīng)方的療效。