PLA2G6基因突變致青年帕金森病的臨床特征(附1例報(bào)告)

范成成，蔡衛(wèi)衛(wèi)，孫虹，梅珊珊，王慧，許保磊，馬敬紅，許二赫，陳彪

帕金森病(PD)是一種常見且復(fù)雜的神經(jīng)變性病，典型的臨床表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及靜止性震顫。目前PD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究[1]表明，年齡、環(huán)境及遺傳因素可能與PD的發(fā)病有關(guān)。其中，遺傳因素在PD發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到關(guān)注，目前已克隆出二十余個(gè)PD相關(guān)的致病基因，其中PLA2G6被證明是與常染色體隱性遺傳PD相關(guān)的致病基因，其突變可引起遺傳性帕金森綜合征14型(PARK14)[2]。

本文報(bào)道了一個(gè)可能致病的PLA2G6基因突變的新位點(diǎn)，并對(duì)此例PLA2G6復(fù)合雜合突變導(dǎo)致的青年P(guān)D(YOPD)患者的臨床資料結(jié)合既往相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，女，41歲，物流公司上班，無(wú)特殊接觸史。主因“右下肢不自主抖動(dòng)兩年余，右下肢步態(tài)異常一年余”于2020年8月24日收入院。患者在兩年多前(2018年7月)于勞累后出現(xiàn)右下肢抖動(dòng)，靜止時(shí)出現(xiàn)，緊張、生氣后無(wú)明顯加重，自覺長(zhǎng)時(shí)間坐位或立位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位時(shí)右下肢抖動(dòng)明顯，余肢體無(wú)抖動(dòng)，無(wú)明顯動(dòng)作緩慢。2018年11月7日就診于北京某醫(yī)院，行多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(DAT)-PET檢查示左側(cè)尾狀核、殼核DAT分布略減低；D2-PET檢查示左側(cè)殼核多巴胺D2受體上調(diào)，結(jié)合DAT顯像考慮PD可能。期間未服用抗PD藥物，癥狀逐漸加重，近1年行走時(shí)出現(xiàn)右下肢拖步，右下肢出現(xiàn)卡頓感，有時(shí)需他人攙扶行走。偶有尿頻、尿急，便秘多年，靠開塞露排便。無(wú)明顯嗅覺障礙，無(wú)夜間睡眠中大喊大叫現(xiàn)象，無(wú)尿失禁。患者為獨(dú)女，否認(rèn)家族遺傳病及類似病史。查體：臥位血壓113/77 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，3 min立位血壓120/80 mmHg。“關(guān)”期神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)利，高級(jí)皮質(zhì)功能粗測(cè)正常，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，四肢肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)上下肢肌張力增高(1分)，左側(cè)肢體肌張力正常。雙上肢腱反射()，右下肢腱反射()，左下肢腱反射(+)，雙側(cè)病理征(-)，雙側(cè)輪替、對(duì)指、足拍打未見異常。雙側(cè)指鼻、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。閉目難立征(-)，后拉試驗(yàn)(-)。行走時(shí)右上肢擺臂動(dòng)作減少，右下肢足內(nèi)翻，右下肢拖步。血、尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、甲狀腺功能、同型半胱氨酸、銅藍(lán)蛋白、傳染病指標(biāo)、凝血、風(fēng)濕指標(biāo)未見異常。腦部黑質(zhì)超聲：右側(cè)黑質(zhì)強(qiáng)回聲(Ⅲ級(jí))。頭顱MRI未見小腦萎縮、腦異常鐵沉積(圖1)。EMG示雙側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)。MMSE(大學(xué))30分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)30分，HAMD:1分，Hoehn-Yahr分期(“關(guān)”期未服藥)1期。基因檢查：全外顯子基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該患者攜帶PLA2G6基因的復(fù)合雜合突變，其第7外顯子檢出c.991G>T(NM_003560)雜合突變，導(dǎo)致第331號(hào)氨基酸由天冬氨酸變?yōu)槔野彼?p.D331Y)，第12外顯子檢出c.1630A>G(NM_003560)雜合突變，導(dǎo)致第544號(hào)氨基酸由甲硫氨酸變?yōu)槔i氨酸(p.M544V)，經(jīng)一代測(cè)序家系驗(yàn)證前者來(lái)源于其母親(圖2)，其父親因腦出血去世未能獲取樣本，其父親無(wú)臨床表現(xiàn)。治療經(jīng)過：入院后第2 d行多巴反應(yīng)試驗(yàn)(美多芭口服,187.5 mg)，基線UPDRS Ⅲ評(píng)分9分，服藥后癥狀明顯改善，1 h改善率為60%，2 h改善率為40%。給予鹽酸苯海索片(1 mg，3次/d)聯(lián)合森福羅(0.25 mg，3次/d)，癥狀無(wú)明顯改善。停用鹽酸苯海索片，給予美多芭(62.5 mg，1次/d)聯(lián)合森福羅(0.25 mg，3次/d)，美多芭逐步加量至125 mg(2次/d)，患者訴右下肢無(wú)力較前明顯改善，右膝關(guān)節(jié)卡頓感基本消失。

圖1 頭顱MRI未見小腦萎縮、腦異常鐵沉積

患者:基因染色體位置轉(zhuǎn)錄本外顯子核苷酸氨基酸純合/雜合正常人頻率預(yù)測(cè)致病性分析遺傳方式疾病/表型PLA2G6chr22:38528924NM_003560;exon7c.991G>T(p.D331Y)het0.0019231LD可能致病的1.AR2.AR3.AR1.PARK142.神經(jīng)退行性病變伴腦鐵離子沉積癥2A型3.神經(jīng)退行性病變伴腦鐵離子沉積癥2B型PLA2G6chr22:38516878NM_003560;exon12c.1630A>G(p.M544V)het-LD不能致病的1.AR2.AR3.AR1.PARK142.神經(jīng)退行性病變伴腦鐵離子沉積癥2A型3.神經(jīng)退行性病變伴腦鐵離子沉積癥2B型患者之母:

圖2 患者及其母親基因檢測(cè)結(jié)果。患者攜帶PLA2G6基因的復(fù)合雜合突變，其第7外顯子檢出c.991G>T(NM_003560)雜合突變，導(dǎo)致第331號(hào)氨基酸由天冬氨酸變?yōu)槔野彼?p.D331Y)，第12外顯子檢出c.1630A>G(NM_003560)雜合突變，導(dǎo)致第544號(hào)氨基酸由甲硫氨酸變?yōu)槔i氨酸(p.M544V)，經(jīng)一代測(cè)序家系驗(yàn)證前者來(lái)源于其母親

2 討 論

PLA2G6基因即磷脂酶A2第Ⅵ型基因，位于染色體22q13.1上，大小為6.0 Mb，有17個(gè)外顯子。PLA2G6基因突變?yōu)槌Ｈ旧w隱性遺傳。該基因編碼非Ca2+依賴性的磷脂酶A2(iPLA2)，該酶主要有兩種形式：iPLA2-A和iPLA2-β。iPLA2-β是主要的功能蛋白[3]。iPLA2-β在腦內(nèi)高表達(dá)，在樹突和軸突末梢中含量豐富[4]。iPLA2-β可通過催化水解磷脂的第二位羥基，釋放游離脂肪酸和溶血磷脂，并在磷脂膜重塑、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的過程中發(fā)揮重要作用[5]。PLA2G6基因突變的致病機(jī)制尚不明確。在敲除PLA2G6基因的果蠅模型中發(fā)現(xiàn)iPLA2-ⅥA的功能缺損會(huì)引起線粒體功能異常，導(dǎo)致線粒體呼吸鏈功能障礙、ATP合成減少及線粒體形態(tài)異常，同時(shí)導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化水平及活性氧水平升高[6]。PLA2G6基因突變會(huì)導(dǎo)致一系列的神經(jīng)變性病，稱為PLA2G6相關(guān)的神經(jīng)變性病(PLAN)。PLA2G6不同的突變位點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致iPLA2-β酶活性不同程度的改變，該酶活性被認(rèn)為是影響PLAN臨床表型的重要因素[7]。PLA2G6基因具有高度的遺傳及臨床的異質(zhì)性，不同的突變位點(diǎn)、類型及人種，PLAN的臨床表現(xiàn)也會(huì)有所不同。根據(jù)發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)的不同，主要將PLAN分為以下四個(gè)亞型：嬰兒型神經(jīng)軸索變性(INAD)、非典型的神經(jīng)軸索變性(ANAD)、成年起病的肌張力障礙-帕金森綜合征(DP)及常染色體隱性遺傳的早發(fā)型帕金森綜合征(AREP)。INAD及ANAD發(fā)病年齡較早，通常兒童期發(fā)病，多數(shù)患者頭顱MRI會(huì)出現(xiàn)小腦皮質(zhì)萎縮及異常的腦鐵沉積征象，這一表現(xiàn)又被分類為伴有腦鐵沉積的神經(jīng)變性病Ⅱ型(NBIA Ⅱ)[8]。

目前文獻(xiàn)中報(bào)道的PLA2G6突變與PD相關(guān)的臨床表型主要有三種：DP[9]、AREP[10-12]、早發(fā)型帕金森綜合征(EOP)[12-13]。PLA2G6突變相關(guān)的PD多數(shù)是中青年發(fā)病，對(duì)多巴胺能藥物反應(yīng)良好，但容易出現(xiàn)多巴誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，PET通常顯示DAT攝取降低[10,12,14]。(1)DP:臨床表現(xiàn)復(fù)雜，起始癥狀多樣。主要臨床表現(xiàn)為帕金森癥狀伴有肌張力障礙，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀，如認(rèn)知減退、抑郁、精神癥狀等。文獻(xiàn)總結(jié)有33%的患者M(jìn)RI會(huì)出現(xiàn)異常的腦鐵沉積，并且部分患者T2WI未檢出腦鐵沉積，在磁敏感相(SWI)或梯度回波序列檢測(cè)出腦鐵沉積征象，提示在臨床工作中注意完善檢查序列。部分患者出現(xiàn)小腦萎縮，該征象可能對(duì)本病有提示意義[14]。(2)AREP：該型患者臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為典型的帕金森癥狀，無(wú)肌張力障礙，病程進(jìn)展相對(duì)較慢。目前報(bào)道的病例MRI上未發(fā)現(xiàn)有異常的腦鐵沉積征象[10-12]。(3)EOP:有報(bào)道[15-16]在EOP患者中檢出PLA2G6突變，臨床表現(xiàn)多樣，主要臨床表現(xiàn)為對(duì)左旋多巴反應(yīng)良好的EOP，部分伴有癡呆和額顳葉萎縮，無(wú)肌張力障礙、錐體束征等，隨著疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)認(rèn)知減退、精神癥狀等，部分患者頭顱MRI出現(xiàn)腦鐵沉積征象。與AREP相比，EOP多無(wú)家族史[17]。

Lu等[12]通過對(duì)25例中國(guó)YOPD患者進(jìn)行基因測(cè)序，在其中的5例患者基因結(jié)果中發(fā)現(xiàn)PLA2G6基因突變，其推測(cè)PLA2G6基因突變可能是中國(guó)YOPD的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。PLA2G6基因在PD發(fā)病機(jī)制中的具體作用仍不明確，推測(cè)其可能與炎性反應(yīng)、tau蛋白和α-突觸核蛋白的錯(cuò)誤折疊與聚集、細(xì)胞凋亡、線粒體功能障礙等相關(guān)[3]。Lin等[18]近期研究發(fā)現(xiàn)，iPLA-ⅥA功能缺失可導(dǎo)致retromer復(fù)合體功能障礙及鞘磷脂代謝失衡，造成神經(jīng)酰胺水平升高，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，也可能是PLA2G6相關(guān)PD的致病機(jī)制。PLA2G6基因不同的突變位點(diǎn)、類型及人種間，PD的臨床表型亦可不同[3](表1)。近些年來(lái)，有病例報(bào)告指出PLA2G6基因突變臨床上可表現(xiàn)為遺傳性痙攣性截癱，該研究進(jìn)一步擴(kuò)大了PLAN的臨床表型[19-20]。隨著PLA2G6突變新位點(diǎn)的增加，PLAN的表型逐步擴(kuò)大，提示在臨床工作中應(yīng)該重視對(duì)PLA2G6基因的檢測(cè)。

本例患者右下肢震顫起病，右側(cè)肢體肌張力增高、右下肢少動(dòng)、肌張力障礙定位在錐體外系，四肢腱反射增強(qiáng)定位于錐體系；便秘癥狀定位于自主神經(jīng)。使用小量美多芭后，癥狀明顯改善；根據(jù)MDS-PD診斷標(biāo)準(zhǔn)該患者具有運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和靜止性震顫可診斷為帕金森綜合征，具有2條支持標(biāo)準(zhǔn)(對(duì)多巴胺類藥物有顯著的反應(yīng)、明確的非對(duì)稱的靜止性震顫)，無(wú)絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)，1條警示標(biāo)準(zhǔn)(不明原因的反射活躍)，診斷很可能的PD，發(fā)病年齡<50歲，考慮YOPD可能性大。YOPD病因通常是基因、表觀遺傳和環(huán)境的相互作用[21]。該患者遺傳因素需考慮，行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PLA2G6的c.991G>T及c.1630A>G復(fù)合雜合突變。c.991G>T(p.D331Y)在Pubmed中已有記錄，c.991G>T突變可引起線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激升高和轉(zhuǎn)錄異常誘導(dǎo)黑質(zhì)致密區(qū)多巴胺能神經(jīng)元早發(fā)變性，具有致病性[22]。并且，c.991G>T在中國(guó)人群中是PLA2G6的一個(gè)熱點(diǎn)突變[23]。位點(diǎn)c.1630A>G(p.M544V)突變?cè)贑linVar數(shù)據(jù)庫(kù)未被查詢到，本文是首次報(bào)道該位點(diǎn)突變，REVEL軟件對(duì)其的預(yù)測(cè)結(jié)果為潛在有害，PolyPhen_2、MutationTaster和GERP+對(duì)該位點(diǎn)突變的預(yù)測(cè)結(jié)果為有害。通過在ClinVar上查詢，該突變位點(diǎn)編碼的氨基酸的位置位于iPLA2的Patatin功能域處，該點(diǎn)的突變可能會(huì)對(duì)基因產(chǎn)物的功能產(chǎn)生影響。該位點(diǎn)雖未經(jīng)報(bào)道，但多種預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)其可能對(duì)基因表達(dá)產(chǎn)物及功能產(chǎn)生有害作用。根據(jù)ACMG指南，該變異位點(diǎn)初步判定為臨床意義未明。c.991G>T(p.D331Y)及c.1630A>G(p.M544V)均為雜合突變，前一位點(diǎn)突變?yōu)橐褕?bào)道的導(dǎo)致PARK14相關(guān)PD的致病基因，后者雖未經(jīng)報(bào)道，但多種計(jì)算機(jī)計(jì)算法預(yù)測(cè)其可能對(duì)基因表達(dá)產(chǎn)物結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生有害作用，結(jié)合患者表現(xiàn)為PD癥狀、肌張力障礙，左旋多巴治療有效，較為符合PARK14相關(guān)PD的表現(xiàn)。這一復(fù)合雜合突變可能是這一PLAN表型的致病基因。需要指出的是，既往報(bào)道[8,10-11]中純合突變c.991G>T的臨床表型為AREP型。本例患者的臨床表型考慮為DP型，推測(cè)新突變位點(diǎn)c.1630A>G參與影響臨床表型的可能性大。

表1 PLA2G6相關(guān)PD的基因型種族基因型臨床分型參考文獻(xiàn)中國(guó)純合c.991G>T(p.D331Y)AREP和/或EOP[8,10,11]中國(guó)復(fù)合雜合c.991G>T(p.D331Y)/c.1077G>A(M358lfsX)DP[8,12]中國(guó)復(fù)合雜合c.991G>T(p.D331Y) / c.1982C>TDP[23]中國(guó)復(fù)合雜合c.991G>T(p.D331Y)/c.986G>A(I.R329H)DP[24]中國(guó)復(fù)合雜合c.l483delc(p.Q495sffS*50)/c.l886T>A(P.L629Q)YOPD[25]中國(guó)復(fù)合雜合c.1771C>T(Arg591Trp)/c.956C>T(p.Thr319Met)YOPD[26]印度純合c.2222G>A(p.R741Q)DP[9]巴基斯坦純合c.2239C>T(p.R747W)DP[9]印度純合c.C1894T(p.R632W)DP[27]斯堪的納維亞純合c.G238A(p.A80T)AREP和/或EOP[28]印度純合c.2222G>A(p.R741Q)DP[29]意大利純合c.C1547T(p.A516W)DP[30]土耳其純合c.2239C>T(p.R747W)AREP和/或EOP[16]沙特阿拉伯純合c.2222G>A(p.R741Q)AREP和/或EOP[31]沙特阿拉伯純合p.AIa681Cysfs*92DP[32]日本復(fù)合雜合c.C216A(p.F72L)/c.G1904A(p.R635Q)AREP和/或EOP[15]日本復(fù)合雜合c.C1354T(p.Q452X)/c.G1904A(p.R635Q)AREP和/或EOP[15]歐洲復(fù)合雜合c.C4A(p.Q2K)/DelEx3(pL71_S142del)DP[33]希臘復(fù)合雜合c.G1039A(p.G347R)/c.C1670T(p.S557L)DP[34]高加索復(fù)合雜合c.109C>T(p.R37X)/c.2321G>T(p.Ser774Iso)AREP和/或EOP[35]高加索復(fù)合雜合c.758G>T(Gly253Val)/c.2341G>A(Ala781Thr)AREP和/或EOP[35]中國(guó)復(fù)合雜合c.668C>T(p.P223L)/c.1915G>A(p.A639T)AREP和/或EOP[23]

本病應(yīng)與多巴反應(yīng)性肌張力障礙相鑒別，多巴反應(yīng)性肌張力障礙主要表現(xiàn)兒童期起病的肢體肌張力障礙，主要表現(xiàn)在下肢，呈晝夜波動(dòng)性，患者對(duì)左旋多巴治療有良好和持續(xù)的反應(yīng)，通常由常染色體顯性遺傳的GCH-1編碼的三磷酸鳥苷環(huán)水解酶-1(GTP-CH-1)缺乏引起[36]。該患者臨床表現(xiàn)與基因檢測(cè)結(jié)果與之不符，暫排除此病可能。

綜上所述，本例患者主要表現(xiàn)為PD癥狀、肌張力障礙，美多芭治療有效，符合DP的特點(diǎn)，MRI未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但其未完成SWI序列，后期需完善。治療期間暫未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，后期注意隨訪，記錄患者對(duì)多巴的反應(yīng)性，警惕運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。本例患者屬于不典型的YOPD，對(duì)于不典型的YOPD患者，需考慮遺傳性因素，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)基因檢查。