基于循證兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標的構建

王 欣

肝臟作為人體最大腺體與實質性器官，具備排泄、吞噬、合成分泌膽汁，參與機體物質代謝及造血等功能[1]，現臨床對符合膽內膽汁淤積、先天性膽道閉鎖或急性肝功能衰退等適應證的病人采取肝移植術[2]。早期階段該治療技術因兒童自身因素導致很難獲取相匹配的肝臟，隨后在活體、劈離式與減體積等肝移植技術發展下[3]，使兒童肝移植術后存活率明顯提高。然而相較于成人肝移植，兒童因年齡小、體重輕、術前全身狀態差等特殊情況，導致其術后存在生長發育落后、服藥依從性差、心理問題以及膽漏、排斥反應、各吻合口狹窄與血栓形成等并發癥較多現象[4]，因此術后專業化、科學有效的圍術期護理對患兒預后尤為重要。通過借鑒各種先進管理方法及手段構建操作性強、為臨床提供指導的護理質量敏感性指標，對進一步提高護理質量具有重要意義[5]。基于此，本研究以評判性思維審慎、明確地尋求最佳護理觀念，且將科研結論與臨床經驗結合，在循證醫學和相關理論基礎上獲取證據，應用Delphi法[6]構建兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索[7]以“循證構建”“兒童肝移植”“圍術期護理”“指標管理”“評價標準”等主題詞，分別在PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、維普、萬方等數據庫檢索相關文獻，在循證與參考霍普金斯“結構-過程-結果”理論的基礎上篩選文獻，最終納入26篇文獻，整理并總結其中有用的信息擬定兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標集。

1.2 成立Delphi專家函詢小組 由兒童肝移植專科中具備豐富臨床經驗且學歷為碩士、本科、專科的主任醫師、主管護師、管理者共29人組成專家小組。

1.3 應用Delphi法確立敏感性指標 將經循證形成兒童圍術期護理質量敏感性指標集擬稿送至專家小組審閱，結合臨床現狀對其敏感性指標的條目進行討論，分析指標計算公式與收集資料的合理、可操作性，在多次反饋與提出的意見下歸納出一致的定量與定性相結合的評價/預測方法。以函詢的形式開展兩輪專家咨詢，專家組根據自身專業及臨床經驗提出建議與補充，刪除無法實施、無意義的條目。兩輪專家函詢期間避免專家組成員橫向聯系，經多次總結、修改與歸納后達成一致想法。

2 結果

2.1 兩輪專家函詢結果 第一輪專家函詢中部分專家表示，手術器械物品準備完好率、護士離職率、肝冷缺血及術中血流動力學監測合格率等敏感性指標，護理人員主導作用意義不大，且指出早期康復執行率、院內感染率與病人預后有一定相關關系，經小組討論后確定為20項指標集，與第二輪反饋意見綜合后最終確定為19項兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標集。具體見表1。

表1 兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標

2.2 函詢結果可靠性分析

2.2.1 專家函詢積極系數 以積極參加函詢的專家人數占函詢總人數的比值作為專家函詢積極系數。第一輪函詢共發放29份問卷，最終回收26份，有效回收率為89.66%。第二輪函詢共發放27份問卷，回收26份，回收率為96.30%，有效回收率為92.60%。其中有5位專家組成員對構建指標提出相關建設性意見。專家函詢積極系數詳見表2。

表2 專家函詢積極系數

2.2.2 專家意見協調系數及顯著性檢驗 用協調系數W表示專家組成員對所有指標的協調程度，通過SPSS 20.0軟件計算W值。兩輪專家函詢結果顯示，協調系數W值為0.064～0.170，第一輪函詢中僅計算公式合理性協調系數顯著性檢驗結果無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 函詢專家意見協調程度

3 討論

3.1 兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標構建的科學可靠性 肝移植是唯一有效治療終末期肝病的臨床手段，兒童肝移植是所有實體器官移植中最為成功的分支之一，由于兒童伴有血管管徑與移植物體積較小、且可用于重建的血管蒂較短等不同于成人的生理及病理特點[8]，更易發生肝移植術后血管并發癥等不良事件。隨著優質、循證護理的逐步發展，以往指標與內容已無法適應現臨床管理需求，故重建操作性強且具備有效性的圍術期護理質量評價體系尤為重要。經查閱大量相關文獻研究發現，兒童肝移植圍術期護理質量評價指標在臨床較為缺乏，目前所涉及的通常為心血管風險因素篩查/心理評估、供肝冷缺血時間、病情嚴重程度評估與凝血功能檢測落實率等評價指標[9]。本研究以兒童肝移植圍術期護理安全為構建目標，在“結構-過程-結果”模式的理論框架下[10]，經嚴密的文獻檢索、評定后初步設計兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標內涵，通過文獻回顧、專家提案得出圍術期護理敏感問題，同時經Delphi專家函詢論證/檢驗、SPSS 20.0軟件分析后篩選指標并確定該權重[11]，最終構建敏感性指標體系。據相關研究證明，專家函詢的積極系數(有效回收率)為60%則較好，若高于70%則說明專家參與函詢的積極性更高，本研究兩輪函詢有效回收率分別為89.66%與92.60%，且兩輪專家函詢結果顯示，協調系數W值為0.064～0.170，第一輪函詢中僅計算公式合理性協調系數顯著性檢驗結果無統計學意義(P>0.05)，表明函詢結果具備較高可靠及權威性。

3.2 兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標分析 本研究在循證與相關理論指導的基礎上整理兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標集。明確各項敏感性指標內涵后，將經循證形成的擬稿送至專家小組成員審閱，同時結合臨床現狀對其敏感性指標的條目展開討論，分析其中的合理性，經專家多次論證后最終明確19項敏感性指標，現選取其中具有爭議性的指標進行詳細說明。①營養風險篩查率：據兩輪函詢專家認為，兒童肝移植術后若出現營養不良現象，延長其住院時間的同時還會增加不良并發癥發生[12]，對肝移植術后效果造成一定影響，故將以往的營養風險篩查率調整為術前營養風險篩查率。且在兒童體重較輕、術后攝入量少等影響因素下，為促進其術后機體恢復以降低營養風險，臨床需采取記錄機體功能、了解患兒飲食習慣、動態觀察其營養狀況等相關措施[13]。②肝移植功能檢測方法合格率：據西班牙肝移植協會與美國多器官研究中心指出，肝臟因經歷了冷熱缺血、再灌注損傷等打擊，術后定期監測移植肝功能為該術后護理質量的性能指標，可便于觀察病情變化并及時采取補救措施[14]。然而，因該條目涉及過程長、節點多，且在不同醫療機構管理下工作量、醫囑執行率、病歷系統、收集標本方式及標本送檢時間等均不同[15]，極易導致數據產生誤差，故需再次深入研究。③早期活動執行率：肝移植術后對患兒進行早期活動指導，可以促進患兒胃腸道功能、膀胱功能等恢復，改善預后，是加速康復外科中的重要環節之一[16]。本研究專家小組成員認為，臨床早期活動指導對患兒預后具有一定影響，可作為評估肝移植術后護理質量的重要指標，且由護士制定查檢表，并主導完成該項目。④供肝冷缺血時間符合率：供肝質量的優劣可對肝移植受者手術預后造成直接影響[17]，該時間指肝臟從供體離體到受體供肝開放的時間，術中要求供肝冷缺血時間越短越好。考慮雖減少供肝冷缺血時間尤為重要，卻通常均由主治醫師控制，護理人員能干預的較少，故經專家討論后建議將該條目刪除。⑤術中血流動力監測合格率：肝移植手術期間病人因受麻醉、手術對機體的干擾、終末期肝病引發的生理及病理變化等方面影響[18]，血流動力學將嚴重紊亂；血流動力學監測常用的參數有肺小動脈楔壓、動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓、肺動脈壓等[19]，若臨床監測與處理不當可直接導致嚴重后果。專家表示，由于術中血流動力學監測指標主要由麻醉師負責監測，護理人員則在一旁輔助，且監測是否合格尚未形成統一標準，故予以刪除。⑥凝血功能監測方法合格率：肝移植病人術前受肝功能影響致使凝血功能異常，且麻醉與手術對其凝血功能將造成進一步損傷[20]，因此專家小組成員表示，為術后及時了解病人病情變化，臨床需密切監測病人凝血功能并采取積極措施。由于臨床對凝血功能監測的方式與要求較高，若缺乏規范、合格的監測方法將直接影響病人病情結果的準確性，進而影響其手術預后及生存質量。⑦血糖管理達標率：由于肝移植術后應激反應較為強烈，肝臟代謝仍處于恢復階段，無法迅速進行有效糖代謝，且大量免疫抑制劑的應用拮抗胰島素作用將導致病人肝移植術后發生血糖升高現象[21]。若血糖持續升高，將增加病人感染與多種并發癥的發生概率，致使病人能量過度消耗，反之若血糖過低即可引發病人昏迷、抽搐等威脅其生命的癥狀[22]，因此血糖管理達標為肝移植圍術期護理的關鍵。

本研究最終構建了19項兒童肝移植圍術期護理質量敏感性指標，并確立了資料收集方式、計算公式與指標內涵，專家函詢的變異系數、積極系數等結果證明具有較高的可信度及代表性[23]，可有效評價兒童肝移植圍術期護理質量，有利于指導臨床護理工作。