醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的調(diào)查及影響因素分析

周雅璇，陳葉麗，楊奕婷，朱雪嬌

死亡是所有人要面對(duì)的一個(gè)必然過(guò)程。死亡態(tài)度是人們?cè)诿鎸?duì)自身或他人瀕死與死亡刺激時(shí)所做出的情緒反應(yīng)，是一種較穩(wěn)定、評(píng)價(jià)性的心理傾向[1]。死亡是中國(guó)傳統(tǒng)文化中一個(gè)忌諱的話題[2]。醫(yī)學(xué)生在未來(lái)的職業(yè)中是與死亡距離最近的，不可避免地要接觸或面對(duì)死亡，尤其是在重大公共衛(wèi)生事件如“非典”以及肆虐全球的新冠肺炎疫情中，更是不斷地面臨死亡事件的沖擊。醫(yī)學(xué)生對(duì)死亡的態(tài)度直接影響對(duì)自身生命價(jià)值的認(rèn)知，也影響病人對(duì)死亡的認(rèn)知，從而影響醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量[3]。醫(yī)學(xué)生不良的死亡態(tài)度會(huì)給病人及其家人帶來(lái)強(qiáng)烈的角色沖突和負(fù)性情緒[4]，但相關(guān)研究較少[5-6]。本項(xiàng)目以浙江省杭州市醫(yī)學(xué)生為例，調(diào)查醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度，并分析影響因素，旨在為醫(yī)學(xué)生實(shí)行生命教育、樹(shù)立正確死亡態(tài)度提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年10月—2019年11月選取浙江省杭州市的3所醫(yī)學(xué)高等院校(杭州師范大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)、杭州醫(yī)學(xué)院)就讀的全日制醫(yī)學(xué)生(包括護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)生)作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身心狀態(tài)良好；③愿意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因?qū)嵙?xí)、出國(guó)研讀等原因非在校的學(xué)生。本次共調(diào)查了230人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 基于文獻(xiàn)回顧形成，包括基本資料和社會(huì)環(huán)境兩部分。①基本資料：年級(jí)、專業(yè)、地區(qū)、性別、是否為獨(dú)生子女、個(gè)人宗教信仰等；②社會(huì)環(huán)境：父母婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭曾經(jīng)或者現(xiàn)在有無(wú)重病成員、有無(wú)接觸過(guò)死亡事件、有無(wú)接受過(guò)死亡教育課程等。

1.2.2 中文版死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)[7]該量表含5個(gè)維度32個(gè)條目。①死亡恐懼(7個(gè)條目)：指人們面對(duì)死亡時(shí)所引起的害怕、恐懼等負(fù)性心理情緒；②死亡逃避(5個(gè)條目)：指人們對(duì)死亡有忌諱回避的心理，盡可能逃避思考死亡及討論與死亡相關(guān)的事物；③自然接受(5個(gè)條目)：指視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼也不歡迎；④趨近接受(10個(gè)條目)：指將死亡視為通往快樂(lè)來(lái)生的通道，相信有幸福的死后生命存在；⑤逃離接受(5個(gè)條目)：指將死亡視為今后痛苦的解脫，對(duì)死亡的接受是為了逃離生活的痛苦。量表的每個(gè)條目采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，按非常同意=5分、同意=4分、中立=3分、不同意=2分、非常不同意=1分計(jì)分，得分越高說(shuō)明更趨向于該維度的態(tài)度。量表的Cronbach′s α系數(shù)除自然接受維度為0.61外，其余均大于0.8[7]。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前從量表作者處獲取使用授權(quán)。通過(guò)聯(lián)系各個(gè)院校的團(tuán)委或者學(xué)生組織，接觸調(diào)查對(duì)象。調(diào)查時(shí)向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明調(diào)查目的、方式、填寫規(guī)則等。調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)填寫后收回。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷290份，回收有效問(wèn)卷230份，回收率79.31%，均為有效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比描述；定量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，不同特征醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的影響因素采用逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度現(xiàn)狀 本次調(diào)查的230名醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度總分為(2.95±0.58)分。4個(gè)維度中自然接受維度得分最高，為(3.97±0.58)分，其中條目“死亡是自然的、不可否認(rèn)且不可避免”在量表所有條目中的得分最高，為(4.34±0.79)分；死亡逃避維度得分為(2.85±0.75)分；死亡恐懼維度得分為(2.77±0.70)分；趨近接受維度得分為(2.63±0.68)分；得分最低是逃離接受維度，為(2.54±0.85)分。

2.2 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的影響因素分析 對(duì)不同特征的醫(yī)學(xué)生在死亡態(tài)度的各維度得分進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同專業(yè)、年級(jí)、有無(wú)思考自己臨終問(wèn)題、有無(wú)接觸死亡經(jīng)歷、有無(wú)接觸自殺者經(jīng)歷、有無(wú)在學(xué)校或醫(yī)院接觸臨終病人的經(jīng)歷、有無(wú)接受死亡教育或相關(guān)培訓(xùn)、有無(wú)在家中討論死亡情形經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生死亡逃避維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有無(wú)在家中討論死亡情形經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生自然接受維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有無(wú)閱讀死亡教育的相關(guān)資料的醫(yī)學(xué)生趨近接受維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同年級(jí)、有無(wú)自殺意念的醫(yī)學(xué)生逃離接受維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。將這些因素作為自變量，并進(jìn)行賦值(見(jiàn)表2)，將死亡態(tài)度的5個(gè)維度作為因變量，進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示：專業(yè)、年級(jí)、自殺意念、思考臨終問(wèn)題、閱讀死亡教育相關(guān)資料等是影響醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的主要因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表1 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度影響因素的單因素分析 單位：分

表2 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的自變量賦值

表3 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度影響因素的逐步回歸分析

3 討論

醫(yī)學(xué)生對(duì)死亡所持的態(tài)度對(duì)其自身和病人健康以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都有著重要的影響[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)生對(duì)待死亡更趨向于自然接受態(tài)度，但也存在死亡恐懼和死亡逃避的態(tài)度，調(diào)查結(jié)果和綜合性院校的大學(xué)生死亡態(tài)度的調(diào)查結(jié)果趨于一致，但影響死亡負(fù)性態(tài)度和接受態(tài)度的因素卻存在較大差異[8]，針對(duì)這些影響因素進(jìn)行分析，可為今后有針對(duì)性開(kāi)展醫(yī)學(xué)生生命教育提供借鑒和思考。

3.1 醫(yī)學(xué)生死亡負(fù)向態(tài)度的現(xiàn)狀及影響因素 死亡負(fù)向態(tài)度包括死亡恐懼和死亡逃避。本次調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生死亡恐懼得分為(2.77±0.70)分，處中等偏上水平，略高于綜合性大學(xué)學(xué)生的得分[8]。提示教育者要加強(qiáng)大學(xué)生的正向死亡態(tài)度的培養(yǎng)[9]。本研究結(jié)果顯示：不同特征的醫(yī)學(xué)生對(duì)死亡的恐懼未見(jiàn)明顯差異，分析原因可能與在中華傳統(tǒng)文化中死亡一直是比較忌諱的話題[2]，而死亡恐懼是人面對(duì)死亡的根本性恐懼有關(guān)。

死亡逃避方面，醫(yī)學(xué)生得分為(2.85±0.75)分，處于中等偏上的水平。本研究回歸分析顯示：專業(yè)、思考臨終問(wèn)題、年級(jí)為該維度的影響因素。不同專業(yè)間的比較可以發(fā)現(xiàn)，較其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生而言，護(hù)理專業(yè)學(xué)生死亡逃避得分更低[(2.92±0.74)分 vs (2.55±0.71)分]，和農(nóng)炳金等[5]的研究結(jié)果類似。結(jié)果可能與護(hù)理專業(yè)課程臨終關(guān)懷、人文修養(yǎng)、心理護(hù)理、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)涉及死亡教育和心理關(guān)懷等知識(shí)，有助于護(hù)理學(xué)生對(duì)生命的感悟和提高心理應(yīng)對(duì)能力有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示低年級(jí)的學(xué)生比高年級(jí)的學(xué)生更傾向于死亡逃避，大學(xué)四年級(jí)醫(yī)學(xué)生死亡逃避得分最低，說(shuō)明隨著學(xué)習(xí)的深入，醫(yī)學(xué)生有更多機(jī)會(huì)接觸臨終及死亡，觸動(dòng)對(duì)臨終問(wèn)題的思考，坦然地表達(dá)對(duì)死亡的感受，包括內(nèi)隱的死亡焦慮[11]，從而更理性地對(duì)待死亡。但也有研究顯示：高年級(jí)的醫(yī)學(xué)生接觸死亡的經(jīng)歷逐漸增多，如果缺乏對(duì)其死亡態(tài)度的正向引導(dǎo)和抒發(fā)內(nèi)心感受的場(chǎng)所時(shí)，醫(yī)學(xué)生會(huì)出現(xiàn)不安、悲傷情緒，更容易引發(fā)負(fù)向的死亡態(tài)度[12]。對(duì)這些不一致的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)學(xué)生在臨床經(jīng)歷臨終或死亡病人時(shí)，臨床帶教老師對(duì)其的心理支持與正確引導(dǎo)很可能影響醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度[9]。在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)期間，帶教老師如果忽視學(xué)生遇到突發(fā)事件尤其是接觸臨終病人及突發(fā)死亡情形時(shí)心理疏導(dǎo)的重要性，可能會(huì)使醫(yī)學(xué)生失去正確認(rèn)識(shí)、思考生命意義的機(jī)會(huì)[13]，從而對(duì)自身甚至是病人造成消極影響。這也提示臨床帶教老師應(yīng)把握時(shí)機(jī)強(qiáng)化生命教育，培養(yǎng)學(xué)生積極應(yīng)對(duì)死亡的技巧，疏導(dǎo)醫(yī)學(xué)生心理，引導(dǎo)其形成正向的死亡態(tài)度。需要注意的是，本研究單因素分析的結(jié)果顯示接受生命教育或相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生不容易出現(xiàn)死亡逃避的態(tài)度，但該因素并未進(jìn)入影響因素的回歸方程，同時(shí)也未在其他死亡態(tài)度的維度顯示出差異。分析原因：可能和現(xiàn)在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生生命教育剛起步，大多局限在臨終關(guān)懷教育內(nèi)容的課程，尚未能有效改善醫(yī)學(xué)生的負(fù)向和消極的死亡態(tài)度有關(guān)[14]。這提醒在今后的醫(yī)學(xué)生教育中要重視生命教育和培訓(xùn)的有效性[2,15-16]。可以借鑒國(guó)外的研究結(jié)果，如“四階梯”生命教育的新模式[10]課程設(shè)計(jì)，啟發(fā)醫(yī)學(xué)生思考，循序漸進(jìn)地改變醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度。

3.2 醫(yī)學(xué)生死亡接受態(tài)度的現(xiàn)狀及影響因素 在死亡接受方面，醫(yī)學(xué)生因具備一定的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，更趨近于自然接受死亡[17]，因此本研究中顯示醫(yī)學(xué)生的自然接受傾向性最高，為(3.97±0.58)分，但同時(shí)存在趨近接受和逃離接受的傾向，這與其他研究的結(jié)論一致[18-19]。閱讀死亡教育相關(guān)材料對(duì)趨近接受和逃離接受維度得分均有影響，這提醒教育者要協(xié)助醫(yī)學(xué)生選擇合適的生命教育相關(guān)材料，正確地引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立理性的死亡態(tài)度。本研究和以往研究結(jié)果[10]均證實(shí)有自殺意念的醫(yī)學(xué)生趨向于逃離接受死亡態(tài)度，因?yàn)橛凶詺⒁饽畹尼t(yī)學(xué)生可能把死亡視為解脫痛苦的途徑。醫(yī)學(xué)生課業(yè)壓力較大，在實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)過(guò)程中有多次機(jī)會(huì)接觸臨終和死亡，在面對(duì)病人死亡的時(shí)候可能會(huì)產(chǎn)生自我應(yīng)對(duì)能力的質(zhì)疑[20]，容易出現(xiàn)自殺意念甚至是自殺行為。建議通過(guò)有效的生命教育干預(yù)和支持，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行正向引導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確生死觀[21-22]。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)生趨向自然接受死亡的態(tài)度，也存在恐懼、逃避、趨向接受和逃避接受的態(tài)度。醫(yī)學(xué)生對(duì)待死亡的負(fù)向態(tài)度如死亡逃避，主要與醫(yī)學(xué)生的專業(yè)、思考自身臨終問(wèn)題和年級(jí)等有關(guān)，而醫(yī)學(xué)生對(duì)待死亡的趨近接受態(tài)度和閱讀死亡教育相關(guān)資料有關(guān)，研究結(jié)果提示醫(yī)學(xué)生在校和臨床期間的生命教育都有待加強(qiáng)。本研究由于存在樣本抽取范圍和數(shù)量的局限性，結(jié)果有待多區(qū)域、大樣本調(diào)查結(jié)果的進(jìn)一步驗(yàn)證。