產科麻醉對母嬰預后的影響

嚴佳佳 王君

摘要：產科麻醉發展的越來越全面，覆蓋了包括剖宮產麻醉、分娩鎮痛、孕產婦復蘇和患者安全等各個方面。 麻醉師主要關注孕產婦和新生兒，以及預防和管理分娩期間可能出現的并發癥。 本文將重點綜述產科麻醉的進展，包括分娩麻醉和鎮痛、剖宮產麻醉和鎮痛、及對產婦安全等影響。討論這些進展對孕產婦和新生兒的影響，為該領域對婦女和兒童的健康產生重大的積極影響。

關鍵詞：產科;麻醉;鎮痛;術后管理;

【中圖分類號】R271.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

產科麻醉學是一門綜合性的學科，與多個學科交叉融合，包括產科、母胎醫學、新生兒學、普外科和麻醉學。產科麻醉起源于1847年麻醉師Simpson將乙醚運用到分娩鎮痛。雖然Simpson這種干預措施是有效和創新的，但他對其對分娩和胎兒的未知影響表達了保留意見，醫學界也對其安全性和毒性表示疑問。在20世紀早期，嗎啡和莨菪堿的組合在產科中運用的越來越廣泛，但最終發現其對新生兒的抑制作用強而被放棄。在20世紀中期，剖宮產術的全身麻醉導致了氣道并發癥，包括氣管插管失敗、母體抽吸和門德爾松綜合征（吸入性肺炎）。全身麻醉下的剖宮產術經常會導致氣道并發癥，包括氣管插管失敗、母體抽吸和門德爾松綜合征等癥狀，而引起患者死亡。故產科麻醉師開始以減少麻醉相關的孕產婦和新生兒不良反應為目標的研究，包括降低氣道相關的發病率和死亡率。

產科麻醉通過一系列的臨床前和臨床研究，產后疼痛得到改善，多模式策略增強，鎮痛效果達到最佳，且對母體和胎兒的副作用最小化[1]。麻醉對哺乳期、孕產婦發熱、新生兒酸堿狀態和認知發展的影響仍有待探索。在這篇綜述中，我們重點關注產科麻醉的進展。持續的進展將對產科醫學、麻醉學和患者的護理產生重要影響。

1.分娩鎮痛和麻醉

1.1椎管內鎮痛

分娩椎管內鎮痛主要是通過硬膜外鎮痛或脊髓硬膜外聯合鎮痛。硬膜外鎮痛分娩鎮痛中應用最為廣泛，不良反應較少，但是存在起效慢、阻滯不全以及硬膜外導管調整、重置率高等問題。聯合脊髓硬膜外鎮痛變現為鎮痛起效快，常被用于晚期分娩的鎮痛。雖然一些研究表明聯合脊髓硬膜外鎮痛具有更大的滿意度和控制感。在脊髓硬膜外聯合鎮痛開始后，正確放置硬膜外導管確認延遲。同時，據文獻報道脊髓硬膜外聯合鎮痛后發生子宮收縮急促的風險比硬膜外鎮痛的風險更高，這可能是由于伴隨分娩鎮痛快速發作的循環兒茶酚胺（有宮縮作用）的快速減少。

脊髓聯合硬膜外技術的一個改進是硬膜穿刺硬膜外鎮痛。高容量的麻醉藥物注入硬膜外腔后使其壓力增高，藥物順壓力梯度經穿刺孔由硬膜外腔滲透至蛛網膜下腔，因而增強了分娩鎮痛效果[2]。但其作用效受到硬脊膜穿刺孔大小、硬膜外藥物濃度和容積、藥物種類、硬膜外藥物接觸面積等都會影響其鎮痛效果。

1.2阿片類藥物全身作用

對于可能有椎管內鎮痛禁忌癥、無法實現（放置硬膜外導管的技術失敗）或更喜歡分娩鎮痛替代方法的女性，全身性阿片類藥物是一種替代方法。芬太尼是一種常見的用于患者靜脈鎮痛，芬太尼由于其滴定性和短潛伏期而廣受歡迎。然而，其鎮痛效果峰值通常發生在第二次收縮時，收縮頻率可能不規則。芬太尼靜脈鎮痛提供良好的鎮痛和產婦滿意度，但產婦鎮靜、呼吸抑制和呼吸暫停。因此芬太尼靜脈鎮痛一般是通過護士、助產士或麻醉等人觀察實現。芬太尼經靜脈鎮痛不優于神經軸向分娩鎮痛技術[3]。

1.3一氧化二氮

一氧化二氮已經在世界很多地方應用到分娩鎮痛中例，如美國。盡管一氧化二氮鎮痛效果不如神經軸向分娩鎮痛，但使用一氧化二氮的產婦對其效果滿意度很高。這可能是因為產婦生產中受到各種因素的影響，而不僅僅受到分娩鎮痛的影響。但是，一氧化二氮的鎮痛效果具有較高的個體間變異性。

2.剖宮產麻醉

單次脊髓麻醉由于其簡單、鎮痛效果好等特點，成為剖宮產最常見的技術。與硬膜外麻醉相比，局麻藥總劑量較低，全身毒性小和對胎兒藥物轉移的風險小[4]。

2.1手術麻醉

現在剖宮產已經逐漸從硬膜外鎮痛轉變為通過局部高濃度的手術麻醉。臨床上2%利多卡因加腎上腺素是常用的方法。也有添加8.4%的碳酸氫鈉會使局部麻藥溶液堿化，從而加速鎮痛效果[5]。使用局麻的方式，避免全身麻醉出現的不良預后等癥狀，如術后疼痛和鎮靜、術中意識、產后出血、吸入或氣管插管失敗導致的發病率和死亡率。現在，這種局部麻醉的能力已被作為剖宮產的重要指標。

2.2術中控制血壓

脊髓麻醉性低血壓是由全身血管阻力降低引起的;心輸出血量增加。研究者們一直在尋找維持子宮灌注的理想血管升壓劑。胎盤外血流缺乏自動調節，直接依賴于子宮灌注壓，與子宮血管阻力成反比。α1-腎上腺素能受體激動劑可以減少子宮血流量但會誘導胎兒酸中毒，而在胎兒動物研究中，麻黃堿被發現優于α1-激動劑[6]。

麻黃素與由胎盤轉移和直接的胎兒代謝激活引起的胎兒酸中毒有關，但與子宮血流擾動無關。臨床醫生認為苯腎上腺素的有效性和安全性優于脊髓麻醉后對全身血管阻力的恢復。預防性注射苯腎上腺素對預防低血壓有效，常會預防性使用苯腎上腺素，以維持血壓接近基線。現有的研究主要是大多數血管升壓劑治療剖宮產的研究都是在健康婦女的選擇性剖宮產中，而對于對胎盤功能受損的母胎的研究較少。

也有一些研究表明去甲腎上腺素具有預防和治療低血壓的“理想”血管加壓劑的特征，但目前的證據有限。在一項試驗中，接受去甲腎上腺素治療的患者比苯甲腎上腺素有更高的心率和腎上腺素。但是去甲腎上腺素仍需要大量的臨床試驗去驗證。

2.3術后的疼痛及鎮痛作用

剖宮產術后疼痛的表達和強度各不相同。可以根據既往史有嚴重疼痛和虛弱風險的產婦進行個性化的麻醉護理。最近的研究集中在心理測量和心理物理分析上，術后疼痛、焦慮和對疼痛的恐懼是術后阿片類藥物使用增加的主要因素。

剖宮產術后會造成子宮收縮，局部組織缺血缺氧，會導致宮縮痛等現象。常會選擇使用芬太尼、羅哌卡因、嗎啡等藥物。這些藥物的使用需要考慮到母乳喂養中藥物排泄和藥物本身的禁忌癥如腎病等。因此剖宮產后非甾體抗炎藥和乙酰氨基酚的使用能減少阿片類藥物的使用。產婦術后的疼痛會影響到哺乳、新生兒的照顧、影響自身的行走、舒適度和滿意度下降、影響恢復等問題[7]。

3.產科麻醉的影響

3.1胎兒的影響

在使用神經軸向分娩鎮痛后，偶爾會出現胎兒心動過緩。與芬太尼聯合腎上腺素同布比卡因相比，僅鞘內給予芬太尼后胎兒心動過緩更高。研究人員認為胎兒心動過緩的發生率與鞘內芬太尼的劑量直接相關。觀察到胎兒心率異常是否與新生兒預后差的結果有關尚不清楚。鎮痛介導的心動過緩的機制被認為是隨著神經軸向鎮痛開始，循環腎上腺素濃度迅速降低。通過改變母體位置、靜脈輸液、停止外源性催產素等方式，子宮內胎兒復蘇通常能成功地恢復胎兒心率[8]。

3.2哺乳

神經軸向鎮痛對母乳喂養的作用存在爭議。大多數研究都是觀察性的，結果是相互矛盾的;一些已經確定了負相關，一些沒有發現任何相關關系，還有一些發現了正相關關系，相關的研究也都缺少相應的對照。

3.3發熱和膿毒癥檢查

分娩神經軸向鎮痛與非感染性炎癥來源的產時發熱有關。多項研究支持分娩硬膜外鎮痛與臨床發熱有關。更有甚者，產婦的一般發熱會與新生兒不良結局相關，包括輔助通氣、癲癇發作和張力減退等。這些癥狀對于接受硬膜外鎮痛并發熱的產婦更為常見，而對沒有接受硬膜外鎮痛發熱的婦女并未表現出這樣的癥狀。在使用硬膜外引起相關發熱的母嬰中，新生兒膿毒癥評估和母體和新生兒抗生素暴露顯著增加。目前來說，與分娩硬膜外鎮痛相關的產婦發熱是有細胞因子介導的非感染性的炎癥[9]。除了增加新生兒膿毒癥評估和預防性治療的風險外，目前尚不清楚分娩硬膜外相關發熱是否會長期影響嬰兒健康。

4.結果

近些年，隨著現代醫學的不斷發展，產科麻醉學的進展跨越了多個領域，如神經軸向分娩鎮痛技術的增強，產后神經軸向疼痛的管理方式，以及預防剖宮產術中低血壓，有助于改善護理。但仍需要進一步發展，包括產后急性疼痛及其潛在慢性疼痛，分娩疼痛引起的產期抑郁癥等，需要同更多學科交叉來解決。未來應該圍繞“以人為本，精準麻醉”方向進一步發展產科麻醉，為更多的孕產婦服務。

參考文獻：

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