545例新生兒高膽紅素血癥臨床分析

彭海琳

摘要：目的：探討新生兒高膽紅素血癥的病因，以提高防治水平。方法：對2020年1月-2020年12月成都市青白江區婦幼保健院1600例新生兒（ 新生兒科高膽紅素血癥病例545例，在產科新生兒1055例中隨機抽取非新生兒高膽紅素血癥545例作為對照）的臨床資料進行分析，回顧性分析各病例引起高膽紅素血癥的病因及檢查化驗結果數據。結果：新生兒高膽紅素血癥的病因依次為：圍產因素315例（19.68%），感染因素130例（8.12%），肝酶活性不足者100例（6.25%），新生兒溶血病67例（4.18%），G-6PD缺乏者4例（0.25%）。結論：加強圍生期保健，防治新生兒感染，正確指導母乳喂養，是降低新生兒高膽紅素血癥的有效措施。早期發現，早期干預，減少膽紅素腦病的發生是防治的最終目的。

關鍵詞：新生兒高膽紅素血癥;病因;防治

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

我國每年活產嬰兒 1800 萬 ～ 2000 萬，新生兒高膽紅素血癥占住院新生兒首位，可達 30% ～ 50%[1]，而國外報道發生率足月兒為 10.5% 、早產兒為 25.3%[2]。新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病，尤其是早期（ 出生后1周內） ，由于新生兒膽紅素代謝的特點，新生兒出生后膽紅素（大部分為未結合膽紅素）在體內積聚而引起，沒有發生結合的膽紅素有一定的腎毒性、肝毒性、腦毒性和心毒性，從而造成重要臟器不同程度的損傷，并且對機體免疫功能造成不良影響，特別是對于神經系統的損傷是永久性的不可逆的[3][4]。其原因有很多，約 50% 足月兒和 80% 早產兒可出現皮膚黃疸，黃疸可由不同病因引起，既有生理性黃疸，也有病理性，臨床表現各異，嚴重者可致中樞神經系統受損，產生膽紅素腦病，引起死亡或嚴重后遺癥[5]。董淑蘭[6]的研究亦認為除重度高膽紅素血癥外，輕中度高膽紅素血癥也可對新生兒神經損害，致神經精神發育異常。因此，新生兒高膽紅素血癥是近年來逐漸受到重視，我院兒科近年來新生兒高膽紅素血癥占同期住院新生兒的34%以上，給家庭和社會均造成一定的經濟負擔。本文對545例新生兒高膽紅素血癥的病因、治療及預防措施進行分析，為臨床早期預防、早期治療、減少后遺癥發生提供依據。

1 資料與病因

1.1 一般資料

本組545例均符合《實用新生兒學》新生兒高膽紅素血癥診斷標準[7]：①生后 24h內出現黃疸，膽紅素濃度 > 102μmol /L; ②血清膽紅素每天上升 > 85μmol /L; ③足月兒血清膽紅素濃度 > 220μmoL /L，早產兒 > 255μmol /L; ④黃疸持續時間： 足月兒 > 2 周，早產兒 > 4 周; 或黃疸退而復現; ⑤血清直接膽紅素 > 34μmol /L。

年齡1～28天，男265例，女214例;其中，早產兒15例，足月兒530例;出現黃疸日齡<3天185例，3～7天232例，7～28天128例。順產255例，剖宮產290例。體重< 2. 5kg 10例、2. 5～ 4. 0kg 522例、>4. 0kg 13例。

1.2 病因

新生兒高膽紅素血癥的病因，占第一位的是圍產因素315例（19.68%），包括孕母患糖尿病、肝內膽汁淤積癥、妊高征、羊水過少或過多、宮內窘迫、產前使用催產素、鎮靜劑;新生兒窒息缺氧、酸中毒、頭顱血腫、顱內出血、臍帶結扎過晚、胎便排出延遲、熱卡攝入不足、早產等;占第二位的是感染因素130例（8.12%），包括胎膜早破、母親有GBS感染、母親有發熱、母親有絨毛膜炎、新生兒肺炎、臍炎、腸炎、敗血癥、膿皰疹等; 占第三位的是肝酶活性不足者100例（18.34%）;占第四位的是新生兒溶血病（ABO溶血）67例（4.18%）;占第五位的是新生兒G-6PD酶缺乏者4例（0.25%）。其中發病日齡在生后 7d內占97.6%。在產科新生兒1055例中隨機抽取非新生兒高膽紅素血癥545例中，未發現以上相關的因素。

1.3 治療

所有病例于入院當天均進行血常規、ABO溶血篩查、G6PD、血型、血清膽紅素、肝功能、血糖等實驗室檢查。疑有膽道閉鎖的行 KDB超檢查，有窒息史的行頭顱CT及MRI檢查，有肺部體征者行胸片檢查等。入院后根據黃疸出現的時間、程度及可能的病因，在積極治療原發病的同時，主要采取綜合退黃治療，包括：（1）光療：按照Bhutani 曲線[8]，所有病例均給予藍光治療，達到加強藍光指征（換血線下3mg/dl以上）的病例給予加強藍光治療，監測膽紅素值決定光療時間。（2）換血：按照Bhutani 曲線，達到換血指征的患兒進行換血治療（需轉至有換血條件的上級醫院），均采用外周動靜脈同步換血法。（3）肝酶誘導劑：苯巴比妥可增加尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉移酶（UDPGT）的生成和肝臟攝取未結合膽紅素的能力，5mg/kg，分2～3次口服。（4）微生態調節劑：媽咪愛主要由枯草桿菌和腸球菌組成，兩種細菌是腸道正常菌群，口服媽咪愛后能抑制腸道中β葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性，減少腸道中膽紅素的腸肝循環，從而降低血清膽紅素[9]。（5）白蛋白：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25 g/L 的新生兒，輸注白蛋白1g/kg，以增加其與未結合膽紅素的聯結，降低未結合膽紅素，防治核黃疸。（6）免疫球蛋白：ABO溶血者輸注免疫球蛋白1g/kg，可抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞。（7）糾正代謝性酸中毒：用5%碳酸氫鈉2～3ml/kg，提高pH值，利于白蛋白與未結合膽紅素的聯結。已經達到干預標準的新生兒需按照本新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識指南[10]給予及時的干預。

2 結果

我區新生兒高膽紅素血癥的病因依次為：圍產因素315例（19.68%），感染因素130例（8.12%），肝酶活性不足者100例（6.25%），新生兒溶血病67例（4.18%），G-6PD缺乏者4例（0.25%）。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素生成過多，血漿白蛋白聯結膽紅素的能力差，肝臟細胞處理膽紅素的能力差及腸肝循環增加所致，是新生兒期的常見疾病，近年來呈增多趨勢，絕大多數以間接膽紅素升高為主。近年來，已有大量資料證實圍產因素已逐漸成為新生兒高膽紅素血癥的主要病因，包括母親和新生兒兩方面的各種因素，母患妊高征、心臟病、腎臟病、貧血等，新生兒可因缺氧影響肝酶活力而致高膽紅素血癥。母患糖尿病的新生兒黃疸加重， 除與紅細胞增多有關外，糖尿病母親的母乳中β葡萄糖醛酸苷酶濃度高于正常母親[11]。催產素引產也是引起高膽紅素血癥的常見原因，發病機制認為催產素有抗利尿作用， 加入無電解質的葡萄糖中輸注，可發生低鈉血癥，胎兒處于低滲狀態，促使紅細胞腫脹，脆性增加，失去變形性而溶血， 使膽紅素產生增多[12]。剖宮產可能是引起新生兒高膽紅素的圍產因素[13]，原因與剖宮產術中使用麻醉藥及術后預防感染使用抗生素有關[13-14]。

新生兒方面臍帶結扎過晚、紅細胞增多癥患兒紅細胞破壞增多使膽紅素增多。熱卡攝入不足、胎便排出延遲使膽紅素腸肝循環增加，導致黃疸加重。

頭顱血腫、顱內出血等體內出血時，引起血管外溶血，紅細胞破壞后所產生的膽紅素被吸收而加重黃疸。

早產兒肝臟不成熟，葡萄糖醛酰轉移酶不足，對膽紅素代謝不完全，引起高膽紅素血癥，甚至發生核黃疸。防治方面應加強圍生期保健，加強高危妊娠的管理，降低早產兒的發生，改進分娩措施，提高產科質量，降低產傷的發生。

新生兒免疫功能低下，抵抗能力差，易患感染性疾病。感染引起紅細胞膜破壞導致溶血，并影響肝臟葡萄糖醛酸轉移酶的活性，使肝臟對膽紅素的結合能力降低，從而加重黃疸[15]。有研究表明，新生兒感染 按照發生時間的先后順序，可以分為宮內感染、出生時感染、出生后感染，其中宮內感染的病情危急，進展快，病死率高，誘發高膽紅素血癥的程度較重，發生時間也相對較早，和膽紅素腦病危險期有交叉，是圍生兒致殘和致死的重要原因之一[16][17]。特別是胎膜早破最易誘發宮內感染，從而降低新生兒機體免疫力，細菌的吞噬能力減弱。胎膜早破還會誘發羊水污染，引起胎兒感染，嚴重者可能誘發新生兒敗血癥的發生。黃疸是新生兒敗血癥常見的臨床表現。胎膜早破誘發感染造成膽紅素水平升高的機制主要包括以下幾方面：①首先是感染發生后，細菌和毒素均可能產生有毒物質，對紅細胞造成破壞，從而增加了膽紅素的來源;②感染后各種細菌和毒素，會降低肝臟葡萄糖醛酸轉移酶的活性，降低肝臟對膽紅素的代謝能力和攝取量，促使血液中的未結合膽紅素水平異常升高，感染還可能誘發肝細胞損傷，降低肝臟對膽紅素的轉化能力和排泄，誘發高膽紅素血癥的發生;③細菌感染后回誘發炎癥細胞因子促進了膽紅素對細胞的破壞，增加了高膽紅素的進程。宮內感染還可能造成一些病毒通過胎盤屏障，經過血行和產道傳染給胎兒，造成新生兒敗血癥，尤其是病毒乙肝病毒、風疹病毒、腸道病毒等可能造成肝臟損傷，誘發肝細胞腫脹和破壞，肝臟循環發生障礙，誘發高膽紅素血癥的發生。此外，巨細胞病毒（CMV）感染亦為常見原因，所致黃疸出現的日齡一般在7d以后，特別是2周后，CMV感染除引起肝損害外，還可引起肺損害形成難治性毛細支氣管炎及腦損害形成腦癱、智力低下及癲癇等，應引起兒科醫務工作者的重視[18]，因此積極預防治療各種感染，對降低新生兒高膽紅素血癥有相當重要的意義。有效地預防和治療圍產期感染可降低高膽紅素血癥的發生。因此應加強新生兒管理，建立新生兒重癥監護室，對高危兒進行監護，嚴格消毒隔離，防治感染。

在我國導致新生兒溶血病最常見的是ABO血型系統，發生在母親為O型血，患兒為A型或B型血，母親的血型抗體通過胎盤進入胎兒循環與胎兒紅細胞膜表面的血型抗原結合而引起紅細胞破壞，從而產生多余的膽紅素，故對母子血型篩查，可疑患兒及時進行有關溶血的檢查，以便早期發現，早期治療，防止膽紅素腦病的發生，還應將ABO溶血作為高膽紅素血癥病因診斷的常規[19]。其次是 Rh 血型系統，ABO 血型不合所致的HDFN占 85.3% ，Rh血型不合所致的 HDFN 占14. 6% ，并且病情最嚴重。其他罕見的血型系統如： MN 溶血病僅占 0.1%[20]。

G-6PD缺乏： G-6PD 基因位于X 染色體上，其遺傳方式為X連鎖不完全性顯性遺傳。G-6PD缺乏癥以男性為主，且酶活性顯著低于女性。G-6PD缺乏所導致的高膽紅素血癥的患兒病情兇險，黃疸較重，持續時間長，易發生腦紅素腦病，其膽紅素腦病的發生率較ABO溶血病更高，而且可能膽紅素水平較低也會發生膽紅素腦病，需警惕，因此在孕期特別是G-6PD缺乏高發區應常規開展G-6PD篩查。以做到早發現，早治療，以防膽紅素腦病的發生。

新生兒高膽紅素血癥病因復雜，臨床診療中應重視查找引起黃疸的原因，采取相應的措施。在臨床中要降低新生兒高膽紅素的發生率，加強圍產期保健，在防治方面，首先應在G-6PD 缺乏高發區應常規開展 G-6PD篩查，對有發生新生兒溶血病可能的高危兒應加強監測膽紅素，及早干預[21]，積極推廣新法接生，降低圍生期窒息，減少感染性疾病的發生等。提高圍產醫療水平，防治感染，正確指導母乳喂養，定期監測膽紅素，做到早發現、早干預、早治療，以減少新生兒高膽紅素血癥的發病率，減少膽紅素腦病的發生。

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