慢性腎炎的臨床研究進(jìn)展

黃隆潭

摘要：慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis， CGN）簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指腎小球毛細(xì)血管的形態(tài)或功能出現(xiàn)異樣。在臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，同時(shí)可能還會(huì)出現(xiàn)高血壓、水腫等癥狀，其病程較為緩慢，不易治愈，若不及時(shí)醫(yī)治逐漸惡化可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康。其發(fā)病原因多樣且復(fù)雜，僅有少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致，近段時(shí)間以來，隨著電鏡技術(shù)和免疫熒光技術(shù)的使用與發(fā)展，慢性腎炎被認(rèn)為是多種病因?qū)е碌囊环N發(fā)生于腎小球的免疫性疾病，現(xiàn)將慢性腎小球腎炎的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：慢性腎小球腎炎;腎功能;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R692.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展逐漸清晰，研究人員同時(shí)也對(duì)治療方法進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究[1]，目前針對(duì)慢性腎小球腎炎患者的治療主要是通過血管緊張素Ⅱ的受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）及一些必需氨基酸等等來減少尿蛋白的含量、降低血壓，以控制病情發(fā)展。纈沙坦是臨床上常用的抑制劑，其主要是通過降低腎小球血管內(nèi)壁所受到的壓力減小流體靜壓從而減少尿蛋白含量，防止腎小球硬化，進(jìn)而緩解疾病發(fā)展[2]。慢性腎小球腎炎是在臨床上是一種較為多見的且治療難度較高的多發(fā)性疾病，它的發(fā)生發(fā)展是導(dǎo)致慢性腎衰竭的重要原因之一[3，4]。本文旨在將各型慢性腎小球腎炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1、微小病變腎病

微小病變腎病 （Minimal Change Disease，MCD）又稱微小病變性腎小球病，臨床表現(xiàn)單一的腎病綜合征，光鏡下腎小球改變不甚明顯[5]，可見到系膜的些許改變，電鏡下以足細(xì)胞足突廣泛融合為特征，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前尚不甚確定，可能與以下幾方面的因素有關(guān)：

1.1免疫系統(tǒng)功能的異常

該病會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生功能上的異常，眾所周知的是免疫系統(tǒng)分為體液免疫和細(xì)胞免疫，兩者發(fā)生異常后導(dǎo)致腎小球基底膜通透性增強(qiáng)從而影響血漿蛋白的滲出。在胸腺發(fā)育成熟的T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的關(guān)鍵角色，目前，關(guān)于細(xì)胞免疫的研究結(jié)果尚未定論。有研究表示，MCD患者的CD3、CD4陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞與MCD的活動(dòng)周期呈負(fù)相關(guān)，與CD8陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞呈正相關(guān)，而CD3+無明顯變化，在大部分研究結(jié)果中都不難出CD4陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少或CD8陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞增多的結(jié)論，MCD與不同種的T淋巴細(xì)胞比值之間具有某種關(guān)系[6]。在骨髓發(fā)育成熟的B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答，是通過抗原提呈細(xì)胞激活B細(xì)胞后分泌相應(yīng)的特異性抗體實(shí)現(xiàn)的，按照免疫球蛋白的大小和成熟時(shí)間可分為Ig M，lg D，lg G，Ig A和Ig E五類。與其他慢性腎病的病理類型比較，MCD的Ig E和Ig M數(shù)量增加，可看出微小病變性腎小球的發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞免疫和體液免疫的異常具有某種關(guān)系[7]。

1.2活性因子

在MCD患者循環(huán)外周血中可發(fā)現(xiàn)大量的IL-2與IL-8，白介素2與白介素8均可不同程度增強(qiáng)血管通透性從而刺激蛋白尿的生成，IL-8可減少硫酸肝素的合成，減少基底膜負(fù)電荷，當(dāng)MCD進(jìn)入發(fā)病階段時(shí)白介素的分泌和產(chǎn)生增加，疾病癥狀緩解時(shí)則分泌減少，活性因子正是通過改變血管通透性從而導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展，故這些活性因子在一定程度上可影響MCD的發(fā)病[8]。活性因子可能通過改變腎小球?yàn)V過膜電荷排列和分子結(jié)構(gòu)從而增強(qiáng)血管通透性，從而產(chǎn)生相關(guān)癥狀，在阿霉素腎病模型中，靜脈注射過量的阿霉素導(dǎo)致活性氧作用于腎組織使腎上皮細(xì)胞膜脂質(zhì)形成過氧化物，從而引起濾過膜通透性增強(qiáng)，從而構(gòu)建目前公認(rèn)的微小病變腎病動(dòng)物模型。

2、膜性腎病（Membranous glomerulonephritis，MN）

膜性腎病的鏡下特點(diǎn)是腎小球的免疫復(fù)合物脫落到腎小球毛細(xì)血管上皮側(cè)和足細(xì)胞下形成大量免疫復(fù)合物沉積，刺激腎小球毛細(xì)血管基底膜形成“釘突”并彌漫性增厚，導(dǎo)致濾過膜通透性增強(qiáng)。激活補(bǔ)體途徑，導(dǎo)致C3成分的激活，C5的轉(zhuǎn)化，隨后在足細(xì)胞膜中形成C5b-9復(fù)合物[9]。對(duì)C5b-9復(fù)合物的免疫攻擊導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生活性氧和蛋白水解酶，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。這些反應(yīng)導(dǎo)致蛋白尿和并最終引起腎衰，因此MN患者通常伴有嚴(yán)重的蛋白尿、細(xì)胞質(zhì)水腫、低白蛋白血癥和高脂血癥。

2.1補(bǔ)體系統(tǒng)

激活補(bǔ)體發(fā)生活化的三種途徑分別為經(jīng)典途徑、旁路途徑和凝集素途徑。其中，C5b-9膜攻擊復(fù)合物是誘發(fā)補(bǔ)體活化三種方式中的公共終點(diǎn)產(chǎn)物[10]。C5b-9可影響足細(xì)胞的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能上的穩(wěn)定，C5b-9插入相鄰足細(xì)胞之間后。會(huì)導(dǎo)致足細(xì)胞功能受損從而影響其濾過功能，從而加重蛋白尿的形成。C5b-9導(dǎo)致足細(xì)胞受損后引起其數(shù)量減少，并進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球硬化，最終促進(jìn)MN惡化至終末期[11]。相關(guān)研究顯示C3和C5b-9與免疫沉積物可共同存在。經(jīng)過擴(kuò)大調(diào)查后發(fā)現(xiàn)幾乎所有的MN病例中都有發(fā)現(xiàn)C3c沉積[12]。此外，一半以上的MN患者中都會(huì)存在C3d水平的穩(wěn)定增加。

3、系膜增生性腎小球腎炎

系膜增生性腎小球腎炎（Mesangial Proliferative Glomerulonephritis，Ms PGN）是我國(guó)發(fā)生在青少年的較為常見的一種以光鏡下腎小球的系膜細(xì)胞發(fā)生過度增生為特點(diǎn)的腎臟疾病中的病理類型，伴隨系膜基質(zhì)細(xì)胞的增多，導(dǎo)致系膜區(qū)發(fā)生不同程度的增厚，在電鏡下，可見系膜區(qū)大量可被檢測(cè)出為顆粒性熒光的電子致密物沉積;MsPGN可按照沉積的抗體復(fù)合物類型分為以IgA沉積為特征表現(xiàn)的IgA腎病和非IgA沉積的系膜增生性腎小球腎炎，MsPGN常常由多種復(fù)雜病因引起，臨床演進(jìn)結(jié)果多種多樣，MsPGN預(yù)后不一，病變輕者預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能障礙或階段性硬化，Ms PGN的整體預(yù)后較差

3.1細(xì)胞因子異常

近年來大量細(xì)胞因子研究表明，白細(xì)胞介素1（IL-1）、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）在Ms PGN患者血清中其含量明顯升高。因此可認(rèn)為細(xì)胞因子在Ms PGN發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，這些細(xì)胞因子促進(jìn)了INOS的釋放，電荷排列順序的紊亂，血管通透因子（VPF）分泌增多，增加膜通透性，引起且加重蛋白尿。

4、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）是根據(jù)腎活檢病理學(xué)特點(diǎn)定義的一種腎小球損傷的分類模式，其典型的病理學(xué)改變?yōu)槟I小球基質(zhì)與系膜細(xì)胞的改變與增生，引起系膜組織插入基底膜形成雙軌癥，同時(shí)伴有毛細(xì)血管壁的結(jié)構(gòu)重建，腎小球毛細(xì)血管襻呈分葉狀改變，其預(yù)后較差且致死率較高[14]。

光鏡下表現(xiàn)為腎小球在系膜區(qū)數(shù)量的不斷增多沉積;以往MPGN在組織學(xué)上根據(jù)電子致密物的沉積部位等電鏡下結(jié)構(gòu)的不同被分為3型，MPGN I型、MPGN 1I型[即DDD（dense deposit disease，DDD）]和MPGNⅢ型，I型MPGN主要表現(xiàn)為為系膜細(xì)胞和腎小球基質(zhì)發(fā)生彌漫性增厚并插入內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間，腎小球基底膜彌漫性增厚伴雙軌征形成，內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積。Ⅱ型病理特征以電鏡下基底膜致密層均勻的電子致密物沉積為特點(diǎn)，在臨床中實(shí)際上膜增生性腎小球腎炎的發(fā)病率不高，鏡下可見血尿同時(shí)伴有蛋白尿，可在發(fā)病前見到部分患者的發(fā)熱流涕中毒癥狀，該病好發(fā)無年齡選擇性，同時(shí)在青年中常見，非腎病綜合征蛋白尿患者的預(yù)后好于腎病綜合征表現(xiàn)的患者。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前大部分猜想認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制可能與IC有關(guān)[15]，根據(jù)免疫復(fù)合物不同大小，會(huì)引起免疫復(fù)合物沉積部位的不同，若免疫復(fù)合物較小則可通過基底膜沉積于基底膜上皮側(cè)，較大的由于不能通過基底膜只能沉積于系膜區(qū)，有部分可延伸達(dá)內(nèi)皮與基底膜之間。

5、結(jié)語

慢性腎炎病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)差異大、常遷延難愈，治療難度較大，若不能得到及時(shí)有效治療，患者將逐漸進(jìn)展發(fā)展為慢性腎衰竭，嚴(yán)重危害生命健康。因此臨床需根據(jù)患者相應(yīng)病理類型進(jìn)行針對(duì)性治療，抑制免疫炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞增生狀態(tài)、減輕腎臟硬化進(jìn)展;同時(shí)防止或延緩腎功能的進(jìn)行性惡化。

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