斷指再植210例的治療體會

楊升文

摘要：目的：探討影響斷指再植成活因素。方法：通過對185例210指斷指再植患者適應證的選擇、顯微外科技術的應用、規范的術后處置進行回顧性分析。結果：本組185例210指，成活196指（93.3%），壞死10例14指（7.7%）。再植成功后手指功能恢復較好，按中華醫學會手外科分會斷指再植功能評定標準，優91指，良67指，一般29指，差9指，優良率達80.1%。結論：正確選擇適應證、熟練的顯微外科技術、規范的術后處置，優秀的業務團隊是提高斷指再植成活及功能恢復的的關鍵。

關鍵詞：斷指再植;顯微外科;術后處理。

【中圖分類號】G644.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

我院自2017年11月至2021年6月共對185例210指進行斷指再植術，成功率達93.3%均進行術后隨訪1～6個月，優良率達80.1%現將治療體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：自2017年11月至2021年6月本院收治共185例210指斷指再植患者，男165例，女20例;年齡3～64歲。致傷原因：利器切割傷51指，電鋸傷110指，門擠壓21指，機器旋轉離斷傷28指。致傷指別：單指不全離斷28例;單指完全離斷示指112例、其中拇指37例;多指不全離斷7例15指。多指完全離斷28例55指。手術距受傷時間4～16h，平均7h。

1.2手術方法：麻醉方法均選用臂叢神經阻滯麻醉45例，全麻加臂叢神經阻滯麻醉140例.清潔傷口周圍皮膚，雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復蘸洗傷口，術區皮膚碘伏常規消毒，鋪無菌巾、單、孔被。清除傷口內挫滅及污染嚴重組織、異物，再次用生理鹽水、雙氧水反復沖洗傷口，拔除患指甲。清理骨折端并試行斷端復位滿意后，予以克氏針固定骨折。再植板固定手指。顯微鏡下再次清創，分別找到指尺、橈側指固有動脈、神經及2條指腹靜脈修剪管口，肝素鈉鹽水沖洗管口，10/0Prolene線分別吻合尺橈側固有動脈;修齊神經斷端，9/0Prolene線分別縫合尺橈側固有神經外膜;松氣壓止血帶、血管夾，見動脈吻合口無滲、漏血，遠端通血良好，甲床、指體轉紅潤，遠端創面滲血，指體逐漸恢復張力。再分別吻合2條指腹靜脈，松血管夾，見靜脈吻合口無滲、漏血，近端回血良好。4/0Prolene線間斷縫合皮膚。紗布、敷料包扎傷口。術后予以石膏托固定。

1.3術后處理：

1.3.1術后要求患者絕對臥床7天，嚴格禁煙，穩定情緒，40-60W側照燈持續照射治療，病房溫度保持在20-25℃。密切觀察全身情況，注意及時補充血容量，保證水、電解質、酸堿平衡。適當服用止痛藥物，必要時給與鎮靜劑。常規應用抗生素。

1.3.2嚴密觀察再植指血運變化。術后3天內，是吻合血管出現循環危象的高發期，予每1小時觀察血運一次，指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血等情況。3天后改為每4小時觀察血運一次。

1.3.3抗凝解痙藥物應用：①低分子右旋糖酐500ml靜脈給藥，每日1次。連續使用3-5天;②罌粟堿30mg加入100毫升生理鹽水中靜脈點滴每日2-3次，7天后逐漸減量。③低分子肝素，應用小劑量肝素另管24小時靜脈點滴維持連續使用7天。

1.3.4血管危象的處理：本組患者中有21例出現血管危象，其中8例為動脈危象，其表現為術后4-8h再植指皮溫突然降低，指體由紅潤變蒼白，指端及甲下毛細血管充盈現象逐漸變差，指腹干癟，指端側方切口出血緩慢或不出血。用罌粟堿30mg肌肉注射及熱鹽水熱敷后1h無好轉者立即手術探查18例。術中證實血管痙攣10例，血栓形成8例，術后9例存活，9例壞死;13例為靜脈危象，其主要表現為指端青紫、腫脹，淤血。予以放血療法Q1-2h，8例經處理后緩解。5例壞死。

1.4術后康復訓練：1周后，在康復醫師指導下，鍛煉各掌指關節及近遠節指間關節的被動活動度，以有牽拉感、無明顯疼痛感為宜。術后4周拔除克氏針內固定。

2結果

本組185例210指，成活196指（93.3%），壞死10例14指（7.7%）。出院后隨訪3～6個月，再植成功后手指功能恢復較好，按中華醫學會手外科分會斷指再植功能評定標準[1]，優91指，良67指，一般29指，差9指，優良率達80.1%

3討論

3.1斷指再植適應癥選擇：隨著顯微外科材料、器械、及技術不斷發展，斷指再植適應證不斷擴大，最大限度地恢復了手的外形與功能。目前認為：全身情況好，指體結構完整，遠近兩端無明顯挫傷及多發骨折，凡要求者均適應再植。[2]。只要滿足上述條件均可以進行再值，不論年齡、性別。

3.2斷指再植成活的關鍵要素：

3.2.1配合嫻熟的顯微外科團隊：精良的顯微外科技術保證了再植術中精確地吻合血管及可以高質量地修復各種離斷的組織。斷指再植的過程中血管吻合技術的好壞直接影響斷指再植的成功和功能的恢復。吻合血管前應注意觀察內膜光滑度、完整程度以及腔內有無血栓，遠近端血管張力要適中，術中血管的吻合應盡可能一次成功，動靜脈吻合的比例要維持血流動力學的平衡，一般要達到1：2[3]。

3.2.2有經驗的護理團隊，術后72小時內，是吻合血管出現循環危象的高發期，必須每1小時觀察血運一次，觀察再植肢體皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流，最可靠、最直接的觀察指標是指端側方切開放血，因此有經驗且認真負責的護理團隊非常重要，可以及時判別出現的異常情況，以便及時處理，減少壞死，提高斷指再植成功率。本院13例斷指再植患者術后出現靜脈危象，其中8例經護理團隊每1～2小時進行有效放血治療而成活。

總之：正確選擇適應證、熟練的顯微外科技術、規范的術后處置，優秀的業務團隊是提高斷指再植成活及功能恢復的的關鍵

參考文獻：

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-133.

[2]骨科學高級教程，邱貴興主編，人民軍醫出版社2013.9：850

[3]骨科顯微外科學穆廣態焦郭堂新疆衛生人民出版社2012.6：121