MRI在糖尿病足（DF）潰瘍?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值

李夢(mèng)龍，桑勝

壽光市中醫(yī)醫(yī)院影像中心，山東 壽光 262700

糖尿病足的發(fā)生原因主要是因?yàn)樘悄虿』颊咧車窠?jīng)病變和（或）下肢血管病變導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的足部組織出現(xiàn)了缺損，足部伴或不伴感染。針對(duì)這一特點(diǎn)，許多臨床醫(yī)師常會(huì)出于慣性思維認(rèn)為糖尿病足患者只要有足部病變就是糖尿病足[1]。但糖尿病患者常伴發(fā)其他疾病，會(huì)與糖尿病足有完全不同的治療和預(yù)后，所以一旦出現(xiàn)漏診或誤診，就會(huì)對(duì)治療策略的制定造成影響，最終導(dǎo)致治療效果受到負(fù)面影響。糖尿病足潰瘍是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，受神經(jīng)病變、缺血或感染等因素的影響，潰瘍后創(chuàng)面常難以愈合，約15%分足部潰瘍會(huì)進(jìn)展為骨髓炎，讓患者不得不截肢，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅到生命安全。而在糖尿病足潰瘍的發(fā)病中，下肢動(dòng)脈疾病是其中十分關(guān)鍵的影響因素，所以對(duì)糖尿病足潰瘍?cè)缙谧龊镁C合診斷，有助于制定最佳的治療方案，保留患者肢體功能，進(jìn)而保證治療取得預(yù)期的臨床療效[2]。該文的研究?jī)?nèi)容即為MRI在糖尿病足(DF)潰瘍?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值，選取2020年4月—2021年4月來該院進(jìn)行治療的200例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院糖尿病足潰瘍患者200例，全部患者中的男女比例為6:4；平均年齡為（58.9±6.3）歲。將其隨機(jī)均分為兩組，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。全部患者中有前足潰瘍70例，中足部潰瘍20例，足跟潰瘍10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)接受影像學(xué)檢查；對(duì)該次研究知情并自愿參與其中，為免后續(xù)出現(xiàn)糾紛，雙方簽署知情同意書；患者沒有伴發(fā)嚴(yán)重的肝腎等重要臟器的疾病，意識(shí)和精神狀態(tài)均處于正常，對(duì)研究人員提出的研究相關(guān)問題可以給出準(zhǔn)確的回答。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)嚴(yán)重肝腎等重要臟器的疾病，存在意識(shí)障礙或陷入昏迷；家屬對(duì)研究的抵觸情緒十分嚴(yán)重，在研究中途轉(zhuǎn)院或退出。該次研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)許可后才正式開始進(jìn)行[3]。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描方案 根據(jù)病變部位的不同掃描矢狀面、冠狀面和橫軸面，掃描序列分為T1WI脂肪抑制T2WI，短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2WI及脂肪抑制T1WI增強(qiáng)。在靜脈注射釓對(duì)比劑3 min后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，注射劑量為0.1 mmol/L，速率為2.5 mL/s。在足部專用線圈或膝關(guān)節(jié)煙囪線圈輔助下完成掃描。

1.2.2 MRA掃描方案 應(yīng)用外周血管線圈、體部線圈和頭脊柱線圈從腹主動(dòng)脈下段到足背動(dòng)脈的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，先預(yù)掃描小腿、大腿和下腹部。完成后分別做好復(fù)制，適當(dāng)調(diào)整位置，再次以上述順序掃描蒙片。

1.3 MRI圖像分析

至少需要兩位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師分析檢查所得的圖像，不要提前為其展示病理結(jié)果，評(píng)估時(shí)根據(jù)發(fā)病部位展開，如果同時(shí)存在多個(gè)發(fā)病部位，則選擇評(píng)估其中最大的病變范圍，評(píng)估的內(nèi)容主要是骨關(guān)節(jié)病變和軟組織病變。骨關(guān)節(jié)病變的評(píng)估內(nèi)容為骨髓水腫和骨髓炎、軟組織病變的評(píng)估內(nèi)容為蜂窩組織炎、膿腫和腱鞘炎。

1.4 MRA圖像分析

經(jīng)3D后處理及重建最大密度投影，獲得下肢動(dòng)脈MRA圖像。圖像的評(píng)估方法由兩名醫(yī)師根據(jù)雙盲法展開。下肢動(dòng)脈主要分為6個(gè)節(jié)段，分別是股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。在最大密度投影圖像上，每段血管都被分為A、B、C 3個(gè)狹窄程度。其中A級(jí)指的是狹窄程度不足50%，B級(jí)指的是狹窄程度超過50%，C級(jí)指的是完全閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足潰瘍?cè)\斷

全部患者均為軟組織蜂窩組織炎，同時(shí)存在A、B、C、D、E、F的患者有30例，A、C、D、E、F的患者20例，A、D、E、F的患者10例，D、E、F的患者10例，D、E的患者10例，單純蜂窩織炎20例，骨髓炎行MRI檢查可見髓腔內(nèi)不規(guī)則T1WI低T2WI高信號(hào)影。（注：A指骨髓炎，B指夏科氏關(guān)節(jié)病，C指竇道D，指蜂窩組織炎，E指腱鞘炎，F(xiàn)指膿腫。

2.2 糖尿病足潰瘍MRI特征與MRA結(jié)果分析

糖尿病足潰瘍是否存在下肢動(dòng)脈狹窄，與夏科氏關(guān)節(jié)病、竇道、膿腫及腱鞘炎的發(fā)生之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。伴發(fā)骨髓炎的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 糖尿病足潰瘍MRI特征與MRA結(jié)果分析

3 討論

世界衛(wèi)生組織所定義的糖尿病足為：糖尿病患者合并各種神經(jīng)病變和程度不同的末梢血管病變誘發(fā)的下肢感染、形成潰瘍和（或）深部組織被破壞[4]。也就是說，糖尿病患者之所以會(huì)出現(xiàn)糖尿病足，主要是因?yàn)樯窠?jīng)病變和下肢動(dòng)脈疾病。糖尿病足病變累及骨關(guān)節(jié)、肌腱和周圍軟組織。現(xiàn)在已經(jīng)有充足的證據(jù)證實(shí)，對(duì)骨關(guān)節(jié)、肌肉和軟組織病變進(jìn)行診斷時(shí)，最佳的影像學(xué)方法就是MRI[5]。MRI的軟組織分辨力顯著，可以對(duì)糖尿病足骨髓炎、膿腫、竇道的位置和范圍進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，便于臨床為患者行清創(chuàng)或截肢等操作[6]。

糖尿病患者最終出現(xiàn)足部壞疽、甚至截肢等的原因主要是因?yàn)樘悄虿∽闼隆Ｔ谶x擇治療方法時(shí)，為了保證治療效果，需要對(duì)骨髓炎和周圍軟組織病變進(jìn)行鑒別[7-9]。不同疾病的治療方法有所不同，其中蜂窩組織炎需要接受抗感染治療，治療時(shí)間至少2周，骨髓炎需要接受至少4周的靜脈內(nèi)抗感染治療或手術(shù)治療[10-12]。通常來說，如果行MRI檢查結(jié)果顯示，無骨髓異常信號(hào)或雖然有異常信號(hào)但與足部皮膚潰瘍距離較遠(yuǎn)，可以確認(rèn)不是骨髓炎。也有學(xué)者認(rèn)為T1WI低信號(hào)可以用來鑒別骨髓炎和單純骨髓水腫，但目前尚缺乏病理依據(jù)[13-15]。

夏科氏關(guān)節(jié)病即為神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病，高發(fā)于糖尿病足神經(jīng)病變伴足部感覺缺失的患者，如果無皮膚破損，可以輕易與骨髓炎進(jìn)行有效鑒別，而當(dāng)足部受到各種生物力學(xué)因素的影響壓力增加，皮膚出現(xiàn)腫脹、潰瘍、皮溫升高或發(fā)紅時(shí)，無法與骨髓炎進(jìn)行有效區(qū)分，此時(shí)就需要考慮是否存在骨髓炎的可能，所以早期通過MRI檢查夏科氏關(guān)節(jié)病時(shí)，假陽性出現(xiàn)的幾率更高[16-18]。還需要注意鑒別夏科氏關(guān)節(jié)病急性期和化膿性關(guān)節(jié)炎。夏科氏關(guān)節(jié)病急性期時(shí)表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫脹、積液、周圍軟組織強(qiáng)化，清晰可見皮下脂肪間隙，化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生原因主要是因?yàn)榕R近的軟組織感染，尤其是在潰瘍處最為常見[19-21]。在該次研究中的夏科氏關(guān)節(jié)病均為慢性期病變，行X線檢查可見軟骨下囊腫、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)面塌陷。全部糖尿病足潰瘍患者都會(huì)出現(xiàn)軟組織蜂窩組織炎，沒有特異性。膿腫、竇道的檢查結(jié)果顯示為T1長(zhǎng)T2信號(hào)異常，邊緣強(qiáng)化[22]。先出現(xiàn)膿腫，后出現(xiàn)竇道，所以竇道的橫截面也表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，易被誤診為膿腫，所以當(dāng)患者出現(xiàn)膿腫后，需要接受多平面的檢查評(píng)價(jià)[23-24]。

促進(jìn)足部潰瘍發(fā)展的因素較多，有外周神經(jīng)病變、足部畸形、外周動(dòng)脈疾病。其中造成足部潰瘍發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要組成部分就是外周動(dòng)脈閉塞，臨床也通過檢查這項(xiàng)指標(biāo)作為是否行截肢的預(yù)測(cè)因子。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估時(shí)，首選的方法為CTA。但CT無法對(duì)糖尿病足骨髓炎和軟組織病變進(jìn)行有效提示[25-26]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，下肢動(dòng)脈MRA掃描技術(shù)快速發(fā)展并被廣泛應(yīng)用在臨床上，該技術(shù)在檢查下肢動(dòng)脈病變時(shí)無創(chuàng)，檢查效率高，彌漫性動(dòng)脈壁鈣化的患者尤其適合接受該檢查。以往有學(xué)者通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病足患者下肢動(dòng)脈病變行CE-MRA檢查時(shí)，特異性和敏感性均較高[27]。

該次研究結(jié)果顯示，糖尿病足潰瘍患者是否存在下肢動(dòng)脈狹窄，與其發(fā)生夏科氏關(guān)節(jié)病、竇道、膿腫和腱鞘炎的幾率無顯著差異，對(duì)其中的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)橛绊懱悄虿∽銤兊陌l(fā)生因素較多，包括神經(jīng)病變、外傷和足部畸形等、糖尿病足最早的警告就是足部出現(xiàn)潰瘍變化，這種變化的發(fā)生原因主要是受到外傷和神經(jīng)缺失所致，后續(xù)可以擴(kuò)散為骨髓炎。而糖尿病下肢動(dòng)脈狹窄主要類型為輕、中度非阻塞性狹窄，所以足部潰瘍的患者常不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢缺血。也有學(xué)者認(rèn)為，脛動(dòng)脈鈣化所致的足部潰瘍不受動(dòng)脈粥樣硬化閉塞疾病的影響。這些研究都說明了導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生的直接原因并不是下肢動(dòng)脈病變。目前臨床尚未完全清楚糖尿病足患者出現(xiàn)足部潰瘍的原因。是否存在下肢動(dòng)脈狹窄所造成的骨髓炎的發(fā)生概率之所以有差異，主要是因?yàn)楣撬柩壮碓从谄つw潰瘍的蔓延，出現(xiàn)在糖尿病足后期，而此時(shí)也已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈疾病。由于該次研究的開展依據(jù)為小樣本患者，所以得到的研究結(jié)論可能存在缺乏說服力的不足之處，期待臨床未來可以就這一課題再次選擇大樣本患者展開研究，以減少研究結(jié)果的偏差，增加研究結(jié)論的說服力。

綜上所述，對(duì)糖尿病足潰瘍患者M(jìn)RI檢查可以確認(rèn)足部骨髓炎、神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病變和軟組織蜂窩組織炎等，且發(fā)生骨髓炎的影響因素與下肢動(dòng)脈疾病有關(guān)。