圍術期血糖管理對糖尿病患者骨折手術的效果評價

柯燕萍

福建醫科大學附屬第二醫院創傷骨科，福建泉州 362000

患者體內若出現胰島細胞機能不全和胰島素分泌不足的情況，可能會導致糖尿病，這是一種葡萄糖、蛋白質、脂質代謝障礙的疾病。 胰島素分泌不足會使患者出現血糖值異常上升并且一些功能代謝異常， 這是糖尿病產生的根本原因[1-3]。 糖尿病性骨折患者需要接受創傷性手術治療，疾病治療措施會引起應激反應，提高患者的血糖值，惡化患者的狀態，延遲手術切口及骨折恢復，嚴重情況下可能誘導手術相關并發癥[4-5]。 該文為探究糖尿病對骨折手術及骨折愈合和手術傷口愈合的影響，從2018 年4 月—2020 年6 月在該院住院治療的骨折手術合并糖尿病患者中選取80 例進行觀察。 對照組40 例應用常規圍術期血糖管理， 觀察組40 例則加強圍術期血糖管理， 對比兩組患者的骨折愈合情況及時間和手術傷口愈合情況及時間，GIP （葡萄糖依賴性促胰島素多肽)、GLP-1 (胰高血糖素樣肽-1）、C-肽指標，術中指標，術后并發癥發生率。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文的研究對象是該院住院治療的80 例骨折手術合并糖尿病患者，分為對照組和觀察組，各40 例。 對照組，男 18 例，女 22 例；年齡 23~68 歲，平均（42.58±5.53）歲；病程 7 個月~6 年，平均（3.53±1.02）年。 觀察組，男 20 例，女 20 例；年齡 23~68 歲，平均（42.18±5.53）歲；病程 7 個月~6 年，平均（3.43±1.12）年。 患者符合糖尿病診斷標準。 所有患者均被告知該研究，并自愿進行研究簽署同意書。

診斷標準：參照《中國糖尿病防治指南》擬定，滿足以下任意一種情況均為糖尿病[6]；①患者任意時刻的血糖值＞11.1 mmol/L（200 mg/dl），且出現多飲,多尿和不明原因的體質量下降癥狀； ②患者空腹時的血糖值＞7.0 mmol/L （126 mg/dl）， 空腹狀態為超過 8 h 沒有進食熱量；③患者攝入75 g 葡萄糖2 h 后血糖值＞11.1 mmol/L（200 mg/dL）。

納入標準：所有患者均經醫院倫理會批準。

排除標準：①合并有其他嚴重疾病患者；②精神存在障礙患者；③不配合研究者。

1.2 方法

兩組患者進行相同的骨折手術治療： 先對患者進行全身麻醉，以患處的椎骨為中心，在脊椎的后部中央進行縱向切開， 使患處椎骨上下的關節突起及上下椎體橫突基底部完全露出。 進釘點在腰椎以上的關節突起外邊緣和橫突中軸線的交點處， 以及在胸椎以上緣橫突、關節突基底、椎板外緣3 個地方的交點處。 使患者的骨錐和矢狀面的角度成15°， 在深度為4 cm 處插入椎弓根。 確認骨洞在椎弓根中，擰入適合大小的椎弓根螺釘。 其他的椎弓根螺桿也同樣擰入， 再安裝連接桿，予以縱向撐開復位，確認沒有異常之后，進行縫合。

對照組患者應用常規圍術期血糖管理， 將血糖控制在正常范圍內。 觀察組則加強圍術期血糖管理，主要措施有：①術前評估。 醫生通過觀察患者糖化血紅蛋白指標評估手術風險，了解糖尿病的類型、病程、治療方案及有無低血糖、并發癥等情況，如果患者糖尿病病程較長，則應警惕心腦血管疾病，結合上述情況確定手術及麻醉類型。②術前準備。術前將原有的降糖治療方法逐漸過度至胰島素， 并根據禁食時間等情況對胰島素進行減量。 口服磺脲類和格列奈類降糖藥患者，術前至少停用24 h， 口服二甲雙胍患者術前則應停用24~48 h，術前住院時間＞3 d 患者則可在入院后更換皮下注射的短效胰島素控制血糖。術前應將空腹血糖控制在7.8 mmol/L、 餐后血糖在10.0 mmol/L 以下方可實施手術。擇期手術的糖尿病患者應安排在當日第一臺， 避免禁食時間過長。③術后管理。患者術后早期是血糖波動高危時期，如果需要輸注葡萄糖，建議加入胰島素中和；腸內外營養的患者應選擇糖尿病專用型制劑； 術中進行胰島素泵注患者建議術后繼續泵注24 h 以上， 待病情穩定后過度至皮下注射胰島素。 預防術后發生惡心嘔吐，以盡早恢復正常的飲食，并根據進食的情況逐步增加餐前短效胰島素的劑量。 患者飲食恢復正常的規律、器官的功能穩定且無禁忌證出現的情況下，可口服降糖藥，出院前1~2 d 恢復術前降糖治療方案。

1.3 觀察指標

分析比較兩組患者的術后血糖指標（空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值），骨折愈合情況和手術傷口愈合情況及時間，GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽)、GLP-1(胰高血糖素樣肽-1）、C-肽指標，術中指標，術后并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（）表示，進行 t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖指標對比

觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血糖指標對比（）

表1 兩組患者血糖指標對比（）

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值6.41±1.11 8.22±1.75 5.524<0.001 8.21±1.21 11.23±1.74 9.012<0.001 7.96±1.15 8.92±1.50 2.212 0.002

2.2 兩組患者治療后的GIP、GLP-1、C-肽對比

觀察組GIP、GLP-1、C-肽指標明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療后的 GIP、GLP-1、C-肽對比（）

表2 兩組患者治療后的 GIP、GLP-1、C-肽對比（）

組別 C-肽（ng/L） GLP-1（pmol/L） GIP（ng/L）觀察組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值18.22±1.75 16.41±1.11 5.239<0.001 4.21±1.21 2.23±1.74 5.909<0.001 1 339.44±125.35 1 688.45±166.50 9.984<0.001

2.3 兩組患者骨折愈合情況對比

觀察組骨折愈合率明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者骨折愈合情況對比[n(%)]

2.4 兩組患者手術傷口愈合情況比較

觀察組手術傷口愈合率明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者手術傷口愈合情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者術中指標、住院時間骨折愈合時間、手術傷口愈合時間對比

觀察組術中出血量明顯少于對照組，手術時間、手術傷口愈合時間明顯短于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者術中指標、手術傷口愈合時間對比（）

表5 兩組患者術中指標、手術傷口愈合時間對比（）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）手術傷口愈合時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值24.1±3.6 36.7±4.5 14.667<0.001 5.36±1.36 13.56±1.56 26.579<0.001 7.96±1.15 8.92±1.50 2.212 0.002

2.6 兩組患者并發癥對比

觀察組并發癥發生率明顯少于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 6。

表6 兩組患者并發癥對比[n(%)]

3 討論

糖尿病主要由于患者體內的代謝紊亂， 導致胰島素的敏感性下降。 全世界患有糖尿病的患者將近4 億人，我國擁有的糖尿病人數最多,其中90%以上的患者為2 型糖尿病[7-9]。 2 型糖尿病主要發生在老年人身上，且病情較為復雜，有很多并發癥。 很多患者在糖尿病診斷的初期階段都會注意治療，但是因為沒有產生明顯的癥狀，會導致患者出現松懈的情況,另外相比于藥物治療的糖尿病，生活習慣的改善作用更大，但是要改變過去的生活習慣，需要更多的毅力和耐心。 很多人一開始可以堅持，但卻很難長時間堅持[10-12]。

目前糖尿病患者中老年人比例居多， 而老年人容易骨質疏松，很多的骨折患者同時合并糖尿病，因此對于骨折手術患者來說糖尿病的危害很大， 尤其是圍術期間，容易有感染、傷口愈合慢、骨折愈合延遲，甚至有肢體遠端血管病變壞死。 因此，有時候一些骨折患者住院后不能很快手術，需要檢查心臟功能及控制血糖。 且糖尿病患者發生傷口感染的風險遠遠大于常人， 傷口的愈合速度也較為緩慢。 糖尿病患者若不及時采取治療，將會發展成腦卒中疾病、心腎疾病等其他更為嚴重的疾病，這樣會使治療更加困難。 因此需要對糖尿病合并接受骨折手術患者加強血糖管理， 以加速患者的恢復[13-15]。

糖尿病是消耗性疾病， 對患者骨組織的影響非常明顯。 高血糖會影響骨膠原的形成，所以患者可能會發生骨質疏松癥、鈣缺乏癥以及彈性低下等癥狀。 因此，糖尿病患者的骨質比較容易損壞， 在同樣的外部刺激下，比普通人更容易骨折，骨折治愈緩慢，且可能出現骨折無法治愈情況。 在對糖尿病患者骨折治愈的過程中，糖尿病有可能導致細胞增殖的降低、骨膠原合成的降低、 生物力學特性的降低。 雖然其作用機制不太明確，但是根據很多研究發現，胰島素的介入治療在糖尿病患者骨折的治愈過程起重要作用， 胰島素生長因子（IGF-1）可以刺激骨膠原合成和細胞增殖。 在胰島素不足的環境下，軟骨的形成推遲，骨化或鈣化減少[16-18]。

通過該文的研究表明， 觀察組骨折愈合率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組手術傷口愈合率明顯高于對照組（P<0.05）；說明加強圍術期血糖管理能加速患者恢復， 造成這一結果的原因主要是加強圍術期血糖管理能將患者的血糖控制在更合理的范圍內， 術前評估能評估患者的手術風險，從而制定更科學、安全的手術類型，是保證患者快速恢復的基礎；而術前準備則可以將患者的狀態調整到最佳，以降低手術的風險；術后根據患者恢復情況及時調整藥物劑量， 可以更好地控制血糖，避免波動范圍過大造成骨折、傷口延遲愈合或者不愈合，對促進患者的恢復有重要作用[19-21]。 該次研究中觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值明顯低于對照組 （P<0.05），GIP、GLP-1、C-肽指標明顯優于對照組（P<0.05），提示加強圍術期血糖管理能將血糖、肽等指標控制在更合理的范圍， 對提高患者的預后非常重要。

綜上所述，對骨折手術合并糖尿病患者加強圍術期血糖管理具有顯著的效果，能將血糖控制在更加合理的范圍內，不但能縮短手術傷口的愈合時間，還能降低術中出血量、術后并發癥率，有利于患者的恢復。